Хроническая боль при СДВГ

ХБ без признаков повреждения тканей, особенно в виде болей в пояснице, шее и плечах, а также хронических распространенных болей, представляет собой значительную проблему в здравоохранении. Пациенты с психиатрическими проблемами часто сообщают о ХБ и физическом дискомфорте, несмотря на отсутствие медицинских показаний.

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) — это расстройство нейроразвития, характеризующееся нарушениями внимания, регуляции активности и контроля импульсов, значительно ухудшающих личностное, академическое и социальное функционирование. Поразительно высокий процент пациентов с нарушениями болевыми синдромами имеют СДВГ, и наоборот. В одном из исследований 72,5 % взрослых, обратившихся в клинику боли по поводу ХБ и вероятного расстройства соматического синдрома, соответствовали диагностическим критериям СДВГ, а у 76,7 % взрослых с постоянной болью в пояснице наблюдались симптомы СДВГ. Многочисленные исследования зафиксировали распространенность СДВГ у пациентов с ХБ и синдромом фибромиалгии в диапазоне от 24,5 до 44,72 %. В одной из обзорных статей сообщается о высокой распространенности СДВГ также среди молодежи с ХБ и, наоборот, о высокой распространенности ХБ в выборках молодежи с СДВГ. В ряде работ сообщается об очень высокой распространенности симптомов ХБ и распространенной боли у взрослых пациентов с СДВГ - от 39 до -80%. Более того, в одном из популяционных исследований было обнаружено, что высокий балл симптомов СДВГ ассоциируется с повышенной вероятностью возникновения боли.

Механизмы, лежащие в основе коморбидности СДВГ и ХБ, изучены недостаточно хорошо. Генетические факторы, повышенная подверженность травмам, нейровоспаление, измененная чувствительность к боли и дисфункция дофаминергической системы рассматриваются как общие механизмы, которые могут влиять на ассоциацию между СДВГ и ХБ. Кроме того, длительное сокращение мышц может способствовать хронической мышечной боли, а дофаминовая система может быть вовлечена как в СДВГ, так и в ХБ и модуляцию мышечного тонуса. Моторная дисрегуляция, вызывающая постоянный высокий мышечный тонус, отмечается почти у 90 % детей и взрослых с СДВГ, и было высказано предположение, что она может быть вовлечена в развитие хронической мышечной боли при СДВГ. В исследовании, посвященном изучению опыта и распространенности ХБ у взрослых пациентов с СДВГ по сравнению со здоровыми людьми, группа СДВГ сообщила о значительно более распространенной боли и более высокой интенсивности боли по сравнению с контрольной группой. Была обнаружена высокозначимая корреляция между проблемами мышечной регуляции и интенсивностью боли. Осевая боль в этом исследовании специально не изучалась, но в группе СДВГ наблюдался повышенный тонус мышц шеи, спины, груди, плеч, бедер (т. е. осевых и проксимальных стабилизирующих мышц) и ног. Такой повышенный тонус в этих мышцах был также обнаружен у детей с СДВГ. Эти данные ставят вопрос о том, существуют ли отличительные характеристики ХБ при СДВГ, связанные с мышечной дисрегуляцией, которая носит осевой характер.

Полученные нами результаты подтверждают гипотезу о том, что ХБ и интенсивность боли при СДВГ связаны с мышечной дисрегуляцией. Полученные нами данные соответствуют представлению о том, что длительно сохраняющийся высокий мышечный тонус может быть причиной хронической мышечной боли. В нашем исследовании большинство пациентов с СДВГ и ХП сообщили, что испытывают боль с раннего возраста. Однако вопрос о том, был ли в этих случаях высокий мышечный тонус одновременно с ХБ в детстве, является предметом предположения. В пользу такого предположения говорят более ранние данные о повышенном мышечном тонусе у детей с СДВГ (84-92 % в группе СДВГ по сравнению с 0-15 % в группе здорового контроля). Кроме того, в нескольких исследованиях сообщалось об ассоциации между ХБ и СДВГ у подростков. В совокупности эти данные позволяют предположить, что как ХБ, так и интенсивность боли при СДВГ связаны с мышечной дисрегуляцией, в частности с высоким мышечным тонусом.

Настоящее исследование показывает, что диагноз СДВГ является предиктором «осевой боли», в то время как аффективные, тревожные или личностные расстройства не являются таковыми. Осевые мышцы, к которым относятся мышцы туловища и головы, участвуют в регулировке и контроле осанки, что необходимо для поддержания неустойчивого вертикального положения человеческого тела. Таким образом, эти мышцы постоянно задействованы в повседневной жизни и, следовательно, будут существенно затронуты мышечной дисрегуляцией. Это согласуется с ассоциацией между симптомами СДВГ и постоянной хронической болью в пояснице, о которой сообщали Kasahara et al.

Этиология ХБ и СДВГ сложна. Дисрегуляция дофамина вовлечена в нейробиологию как СДВГ, так и ХБ и модуляции боли. Помимо регуляторной функции дофамина в саморегуляции поведения, дофаминовая система также участвует в модуляции активности скелетных мышц и мышечного тонуса, а также в модуляции движений через двигательные центры высшего порядка в мозге. Стимуляторы, воздействующие на дофаминовую систему, являются наиболее эффективными препаратами для лечения основных симптомов СДВГ. Стимуляторы также положительно влияют на регуляцию мышечного тонуса и мышечного торможения, а также на постуральную устойчивость. Также было показано, что стимуляторы могут снижать ХБ у пациентов с СДВГ[case report]. Проспективное исследование показало, что люди с СДВГ, которые постоянно лечились стимуляторами, сообщали о более низкой распространенности хронической распространенной боли, чем те, кто не получал лечения. Трейстер и др. обнаружили, что взрослые с СДВГ более чувствительны к боли по сравнению с контрольной группой, а стимуляторы частично отменяют эту измененную реакцию на боль, что указывает на то, что такие препараты оказывают антиноцицептивное действие на этих людей. В совокупности эти результаты указывают на то, что положительное влияние стимуляторов на ХБ может быть вторичным эффектом нормализации мышечного тонуса, а также, возможно, нормализующим эффектом на болевую чувствительность.

Большую часть физического беспокойства и чрезмерной активности, наблюдаемых при СДВГ, можно рассматривать как поведенческую реакцию или адаптацию к мышечной скованности и боли. Постоянно меняя положение, люди с СДВГ добиваются кратковременного облегчения боли/дискомфорта и потенциально повышают свою бдительность и внимание к текущей деятельности и задачам. С этой точки зрения, скованность и боль действуют как мощные сигналы, побуждающие тело растягиваться, менять положение и, если возможно, участвовать в движении, тем самым способствуя улучшению когнитивных и адаптивных функций. В этом контексте требования современной урбанизированной жизни, которая все чаще требует эффективных, сконцентрированных усилий при ограничении физической активности, скорее всего, не благоприятствуют людям с СДВГ, да и вообще кому бы то ни было.

Фибромиалгия характеризуется хронической распространенной болью и телесной чувствительностью и часто сопровождается аффективными нарушениями. Накопленные данные свидетельствуют о том, что фибромиалгия может быть связана с дисфункцией модулирующих систем в головном мозге. Хотя дофамин наиболее известен своей ролью в удовольствии, мотивации и моторном контроле, последние данные свидетельствуют о том, что он также участвует в модуляции боли. Поскольку дофамин участвует как в модуляции боли, так и в обработке аффектов, мы предположили, что фибромиалгия может быть связана с нарушением дофаминергической нейротрансмиссии. Пациенты с фибромиалгией и здоровые контрольные испытуемые подвергались глубокой мышечной боли, вызванной инъекцией солевого раствора в переднюю большеберцовую мышцу. Пациенты с фибромиалгией ощущали гипертонический солевой раствор как более болезненный, чем здоровые контрольные испытуемые. Контрольные испытуемые выделяли дофамин в базальных ганглиях во время болевой стимуляции, в то время как у пациентов с фибромиалгией этого не происходило. У контрольных испытуемых количество выделяемого дофамина коррелировало с интенсивностью воспринимаемой боли, а у пациентов с фибромиалгией такой корреляции не наблюдалось. Эти данные являются первым прямым доказательством того, что у пациентов с фибромиалгией нарушен дофаминовый ответ на боль. Нарушенная дофаминергическая реактивность у пациентов с фибромиалгией может быть критическим фактором, лежащим в основе распространенной боли при фибромиалгии, и предполагает, что необходимо изучить терапевтический эффект дофаминергических методов лечения этого расстройства.

В процессе диагностики синдрома фибромиалгии выявление некоторых когнитивных симптомов является частью диагностической оценки. Однако, несмотря на то, что значительная часть пациентов с фибромиалгией жалуется на когнитивные нарушения, такие как забывчивость, невнимательность, а также снижение когнитивных функций, рабочей памяти и умственной активности — симптомы, получившие название «фиброфог» [он же «мозговой туман»], исследования, направленные на изучение нейропсихологического функционирования взрослых с фибромиалгией, показали некоторые интересные, но неубедительные результаты. <...> Появляется все больше данных, указывающих на высокую частоту симптомов СДВГ у людей с фибромиалгией. Так, Reyero et al. (2011) обнаружили СДВГ у 32,3 % женщин с фибромиалгией, а Derksen et el (2015) обнаружили, что 25 % их пациентов с фибромиалгией соответствовали критериям DSM-5 для СДВГ у взрослых. Недавно Yilmaz и Tamam (2018) сообщили, что 29,5 % их пациенток с фибромиалгией соответствовали критериям DSM по наличию СДВГ. В целом, полученные на сегодняшний день данные свидетельствуют о том, что как взрослый, так и детский СДВГ достаточно часто встречается у пациенток с фибромиалгией.

Однако, несмотря на эти, несомненно, интересные результаты, следует учитывать, что в исследованиях, о которых сообщалось до сих пор, [ранее] диагноз СДВГ ставился на основании критериев, но без специального диагностического интервью для СДВГ взрослых.

В данное исследование были включены 106 пациентов с фибромиалгией, последовательно диагностированных ревматологом и специалистом по психиатрии и нейрофизиологии в Институте неврологии, Флоренция (Италия), в период с июня 2017 по январь 2020 года, и впоследствии оцененных другими членами мультидисциплинарной команды, т.е. терапевтом, неврологом и психологом. Выборка взрослых с фибромиалгией состояла из 11 мужчин и 95 женщин. СДВГ у взрослых был выявлен у 24,5 % выборки взрослых с фибромиалгией (и все они были женщинами), что более чем в 8 раз превышает частоту СДВГ у взрослых, о которой сообщалось в эпидемиологических исследованиях (Fayyad et al., 2017). Такая частота совпадает с данными Derksen et al. (2015), но ниже, чем у Yilmaz и Tamam (2018).

Кроме того, пациенты с фибромиалгией и СДВГ чаще, чем пациенты с фибромиалгией без СДВГ, употребляли психоактивные вещества (38,5 % против 3,8 %), в основном опиоиды. В целом результаты свидетельствуют о том, что СДВГ может увеличивать нагрузку, добавляя специфическую инвалидность в трудовой и социальной деятельности, и ассоциируется с тенденцией к чрезмерному использованию опиоидных обезболивающих.

Восприятие сенсорных сигналов как боли зависит от норадренергической системы мозга, и последние данные свидетельствуют о том, что хроническая боль может влиять на когнитивные функции и эмоциональную регуляцию. Синдром дефицита внимания/гиперактивности (СДВГ) связан с изменениями в дофаминергической/норадренергической системах, что может влиять на восприятие боли. Связанные с болью состояния и частое использование анальгетиков в детстве могут быть связаны с развитием СДВГ и служить ранними индикаторами, однако данные об этой потенциальной связи остаются ограниченными. Это популяционное исследование было направлено на оценку распространенности диагнозов, связанных с болью, до постановки диагноза СДВГ у детей в возрасте от 5 до 18 лет.

Боль в опорно-двигательном аппарате у детей и подростков — распространенная жалоба. Распространенность боли в опорно-двигательном аппарате в педиатрической популяции в некоторых исследованиях может достигать 40 % и иметь значительные последствия. Различные виды головной боли значительно распространены в педиатрической популяции и могут по-разному влиять на детей в зависимости от возраста и индивидуальных особенностей. Недавний метаанализ показал, что общая распространенность мигрени составляет 11 %, головной боли напряжения - 17 %, а общая распространенность первичной головной боли у детей и подростков - 62 % (38 % и 27 % у женщин и мужчин, соответственно — Pan et al, Hwa et al, Richer et al). Боль в животе — еще один распространенный диагноз в педиатрии. В ходе исследования, проведенного на базе общины, 75 % учащихся средних и старших классов сообщили о боли в животе, при этом 21 % из них сочли ее достаточно сильной, чтобы повлиять на деятельность, а 8 % обратились к врачу (Kedem et al).

Mundal et al. обследовали подростков и молодых людей в трех временных точках в ходе 9-летнего лонгитюдного исследования и показали более высокую распространенность хронической и многоместной боли у подростков и молодых людей с СДВГ по сравнению с контрольной группой. Kaplan et al недавно выявили несколько временных факторов риска развития многоочаговой боли у детей, среди которых были трудности с вниманием.

Многократные болевые ощущения могут влиять на когнитивные функции, внимание и эмоциональную регуляцию, тем самым потенциально способствуя проявлению симптомов СДВГ. И наоборот, сенсорная чувствительность, часто наблюдаемая у лиц с СДВГ, может усиливать восприятие боли и переживание связанного с болью дистресса. Изучение этой связи может выявить общие факторы риска и общие нейробиологические пути, а также определить потенциальные направления вмешательства. Мы предполагаем, что многочисленные болевые состояния в детстве могут служить ранними индикаторами СДВГ.

Полученные нами данные демонстрируют не только статистически значимые ассоциации между СДВГ и целым рядом диагнозов боли, но и клинически значимые размеры эффекта. У детей с диагнозом СДВГ на 14 % чаще встречались предшествующие диагнозы боли в животе, на 35 % чаще — боли в конечностях и на 40 % чаще — артралгии по сравнению с детьми без диагноза СДВГ в течение периода исследования. Эти данные подчеркивают сложный характер связи между СДВГ и физическим здоровьем, при этом диагнозы боли затрагивают различные физиологические системы.

Наши результаты согласуются с появляющимися данными, указывающими на то, что боль является ассоциированным фактором СДВГ. Для объяснения взаимосвязи между СДВГ и повышенной распространенностью болевых состояний было предложено несколько теорий. Еще в 2000 году Anand KJ et al. предположили, что нейроразвивающие изменения в незрелом перинатальном мозге могут способствовать поведенческим изменениям на более поздних этапах жизни. Другая теория предполагает нейровоспаление в качестве общего знаменателя для СДВГ и измененного восприятия боли. Существует множество доказательств того, что иммунная активация матери во время беременности может влиять на мозг плода и предрасполагать к неонатальным нарушениям нейроразвития, и был постулирован предполагаемый механизм. На мышах было показано, что материнская иммунная активация связана с изменением болевой чувствительности.

Хотя в нашем исследовании не оценивалась двунаправленная связь между СДВГ и болевыми состояниями, имеются данные, свидетельствующие о том, что СДВГ может повышать восприимчивость к боли. Например, Jain et al. выявили молекулярные взаимодействия между ноцицепторами и иммунными клетками, которые могут повышать болевую чувствительность у людей с СДВГ. Kerekes et al. предположили, что измененное восприятие боли при СДВГ может быть связано с общими нейробиологическими механизмами, в которых задействованы дофаминергические системы, лежащие в основе как СДВГ, так и обработки боли.

В данном исследовании основное внимание уделялось диагнозам боли, предшествующим диагнозу СДВГ, однако связь между СДВГ и болевыми расстройствами требует дальнейшего изучения. Проспективные исследования необходимы для всестороннего понимания того, может ли СДВГ также предшествовать хроническим болевым состояниям.

В журнале Sleep Medicine Reviews McWilliams et al. представили заставляющий задуматься обзор, посвященный сну как показателю в рандомизированных контрольных исследованиях (РКИ) СДВГ. Авторы отмечают, что совсем недавно сон использовался в качестве основного (40) или дополнительного (31) показателя в 71 интервенционном РКИ по СДВГ. Эта новая тенденция весьма отрадна и своевременна, учитывая широкую распространенность нарушений сна, составляющую почти 50 % в детской популяции СДВГ, а также роль сна и его депривации в модуляции префронтальной дисфункции и пластичности мозга.

Новые методы лечения СДВГ должны оценивать как благоприятное, так и неблагоприятное воздействие на сон; к сожалению, это редко происходит. На самом деле, из 71 рассмотренного РКИ в 45 использовалось одно или несколько лекарств для лечения симптомов СДВГ, и только в 10 назначались препараты для лечения нарушений сна. Более того, ни в одном из исследований не использовались добавки железа или витамина D, которые широко признаны для лечения синдрома беспокойных ног (СБН)/периодического расстройства движения конечностей (ПРДЛ) и обструктивного апноэ сна (ОАС).

Неблагоприятные эффекты на сон были описаны в 19 РКИ, в которых стимуляторы применялись для лечения СДВГ, в то время как в исследованиях, где непосредственно рассматривались вопросы сна и/или сна и симптомов СДВГ, таких эффектов отмечено не было. Это подтверждает, что диагностика и лечение различных фенотипов сна при СДВГ позволяет подобрать индивидуальное лечение и улучшить прогноз.

Исследования также различались по использованию диагностических инструментов. Только в 18 из 40 РКИ, в которых сон оценивался как первичный результат, использовалась полная полисомнография (ПСГ) или актиграфия; такое недостаточное и ограниченное использование ПСГ, насчитывающее только 10 РКИ, все в Северной Америке, возможно, отражает различия в распоряжении экономическими, медицинскими и кадровыми ресурсами в разных регионах. Тем не менее, золотой стандарт диагностики, ПСГ, возможно, с достаточным количеством каналов ЭЭГ, всегда следует предпочитать актиграфии для подтверждения и изучения различных фенотипов сна. При использовании амбулаторной ПСГ необходимо регистрировать несколько ночей.

Валидированные опросники и дневники сна, независимо от того, являются ли они многодоменными, специфичными для симптомов или расстройств, представляют собой полезные дополнительные диагностические инструменты; действительно, они должны быть интегрированы с дополнительными средствами регистрации сна, а не использоваться отдельно для оценки протоколов лечения.
Записи сна также помогают прояснить физиопатологию СДВГ с учетом задержки частоты и распределения ритмов сна и роли различных фенотипов сна, связанных с СДВГ.

Механизмы и динамика сна имеют большое значение для объяснения патофизиологии СДВГ.

Отличительные симптомы СДВГ — нарушение поведенческого торможения, невнимательность и чрезмерная двигательная активность — обусловлены нарушением цепей, регулирующих действия и внимание. Нейровизуализационные исследования СДВГ указывают на объемные различия в префронтальной коре (ПФК), мозжечке и стриатуме, что согласуется с ролью этих областей в когнитивных операциях, нарушенных у пациентов с СДВГ. Дефицит сна, характерный для СДВГ, может влиять на несколько аспектов работоспособности, включая внимание и бдительность, способность принимать решения и функции памяти.

Три основных процесса модулируют сон: циркадный процесс, гомеостатический процесс, который регулирует интенсивность сна в зависимости от предыдущей продолжительности бодрствования и активности, и ультрадианный процесс, который контролирует чередование фаз внутри сна.

В соответствии с этими регуляторными процессами были выделены различные фенотипы сна при СДВГ: 1) первичное гипоарузальное состояние СДВГ, сходное с нарколепсией, возможно, связанное с изменением ультрадианного процесса — лучший кандидат для лечения стимуляторами; 2) фенотип сна с задержкой начала сна, связанный с циркадными изменениями, восприимчивый к лечению мелатонином, что может предотвратить позднее развитие биполярного расстройства; 3) фенотип СДВГ/нарушения дыхания во сне; 4) фенотип СДВГ/СБН или ПРДЛ; 5) фенотип СДВГ/ОАС (обструктивное апноэ сна), эпилепсии или межприступных разрядов ЭЭГ.

Несомненно, между этими расстройствами и СДВГ существует двунаправленная связь. Рекомендуется их индивидуальная диагностика для проведения специфического лечения и исключения побочных эффектов, возникающих при некорректном фармакологическом лечении.

Истощение запасов железа, неизменно присутствующее при СДВГ и СБН, может быть облегчено соответствующим пероральным или внутривенным введением добавок у детей с ферритином <50 мкг/л. Снижение ферритина характерно и для других двигательных расстройств, связанных со сном, наблюдаемых у детей с СДВГ, таких как бруксизм или расстройство ритмических движений во сне, и преобладает у детей с СДВГ с нарушениями возбуждения.

Будущие диагностические и терапевтические РКИ, рассматривающих сон в качестве показателя СДВГ, должны включать признание ОАС и межприступных скачков в качестве предотвратимых и поддающихся лечению источников вторичного СДВГ и соответствующее использование стимуляторов, мелатонина и железа для улучшения симптомов, связанных с эндофенотипами сна СДВГ.

2024: Синдром дефицита внимания с гиперактивностью у взрослых с мигренью.
Исследования показывают повышенную частоту мигрени у пациентов с СДВГ. Однако меньше данных о том, наблюдается ли у пациентов с мигренью также более высокая частота СДВГ. Было проведено обсервационное когортное исследование. В него были включены пациенты с эпизодической мигренью. Выводы: Взрослые с мигренью имеют более высокую распространенность симптомов СДВГ. Это следует учитывать при обследовании таких пациентов.

2022: СДВГ и риск развития мигрени: общенациональное лонгитюдное исследование.
«Исследование было проведено с использованием данных из базы Тайваньского национального медицинского страхования. В период с 2001 по 2009 год мы включили 81 441 участника с СДВГ и контрольную когорту, сопоставленную 1:1 по возрасту, полу, физическим и психическим заболеваниям. Все участники не имели диагноза мигрени до начала исследовании и наблюдались до конца 2011 года. Мы изучили риск возникновения вновь диагностированной мигрени среди пациентов с СДВГ и подобранной контрольной группы после корректировки демографических показателей и сопутствующих физических и психиатрических заболеваний. Пациенты с СДВГ имели более высокую частоту мигрени, чем пациенты контрольной группы. Суммарная суточная доза препаратов для лечения СДВГ не была связана с риском развития мигрени. У детей и подростков с СДВГ был выявлен повышенный риск развития мигрени по сравнению с контрольной группой. Повышенный риск не наблюдался у молодых взрослых с СДВГ». [Если у вас есть СДВГ, и мигрень с детства, то она будет и во взрослом возрасте, а если повезло, и в детстве не развилась, есть шанс, что и во взрослом возрасте не будет. Речь именно о мигрени, не о головных болях напряжения].

2018: Мигрень и коморбидные заболевания в три раза чаще встречаются у детей с СДВГ и их матерей.
Данное исследование было проведено с целью оценки распространенности подтипов головной боли, эпилепсии, атопических расстройств, укачивания и периодических болей в животе среди детей и подростков с СДВГ и их родителей. В многоцентровом перекрестном исследовании не получавшие лечения дети и подростки в возрасте от 6 до 18 лет с диагнозом СДВГ в соответствии с критериями DSM-5, а также сопоставимые по возрасту и полу здоровые контрольные группы и их родители были обследованы неврологом, и результаты были проанализированы соответствующим образом. В исследование были включены 117 детей и подростков с СДВГ и 111 контрольных групп. Мигрень была выявлена у 26,0 % пациентов с СДВГ и у 9,9 % здоровых лиц. Диагноз «головная боль» также значительно чаще встречался у матерей детей с СДВГ, чем у матерей контрольной группы (90,5 % против 36,6 %, p < 0,001).

2018: Коморбидность мигрени с СДВГ у взрослых.
Участники Датского исследования доноров крови (26 456 человек, возраст 18-65 лет, 46 % женщин) были обследованы на предмет наличия мигрени и СДВГ. Для изучения коморбидности между мигренью и СДВГ, а также связанных с ними эндофенотипов использовалась логистическая регрессия. Результаты показали, что мигрень была тесно связана с СДВГ, причем, наблюдалась значительная связь симптомов с возрастом и возрастом: коморбидность была выше с участников старшего возраста и у женщин. Связь с СДВГ была наиболее заметна у участников с мигренью со зрительными нарушениями.