теория
«Другая» боль
Для многих пациентов и специалистов феномен, имеющий множество имён и называемый, в том числе, ноципластической болью, остаётся в лучшем случае загадочным, а методы работы воспринимаются сродни магическим, хотя это понятие я уже встречаю в диагнозах неврологов.
Мы всё ещё недостаточно знаем не то, что о боли, а даже о работе нервной системы, не говоря уже о её связях с другими системами организма. В последние 25 лет наука сделала большой шаг в исследовании так называемых «других» болей, но процесс изучения продолжается, и я уверена, что нам предстоит много открытий.
В разных парадигмах этот феномен называют по-разному. Для того, чтобы подробно разобраться в этом вопросе, сначала надо определиться с понятиями. В этой статье я предлагаю рассмотреть вопрос «другой» боли на основе научных исследований и статей, использующих именно понятие ноципластической боли.
Коротко о главном
В 2017 году Международным обществом исследования боли IASP (российское отделение называется РОИБ) для особой боли, не имеющей этиопатогенетических признаков, характерных для невропатической или ноцицептивной боли, был предложен дескриптор «ноципластическая боль». За этим предложением последовало множество статей в ведущих журналах, таких, как Lancet. Понятие было принято научным сообществом, как указывают в исследовании 2024 года.
Этот феномен начал активно исследоваться и описываться ещё в начале 20 века, менялись лишь понятия, с ним связанные, которые указывали на различные аспекты проблемы, и которые заменялись при разработке новых кодов классификации соматических или психических заболеваний.
Хотелось бы отметить, что по запросу «psychogenic pain» Reseachgate выдаёт 1543 страницы ссылок. Самые ранние статьи датируются 1940-ми годами. По запросу «nociplastic pain» предлагается 1528 страниц. Среди них есть весьма любопытные: в статье «Uncertain Pain and the Pain of Uncertainty» от 1972 года описывается, что большинство испытуемых предпочли самостоятельно наносить себе удар током, чем пассивно ожидать заранее запрограммированного случайного удара.
Я предпочитаю термин «нейропластическая боль» который используется Аланом Гордоном, но наиболее корректно говорить о «нейропластическом компоненте» боли. «Ноципластическая боль» ведёт нас в сторону исследования изменений в ноцицепции, механизм которых пока не до конца исследован. Подробнее об этом ниже. Может ли мысль о боли влиять непосредственно на ноцицепцию и вызывать приступ боли? Воспоминание о травмирующем опыте? Термин «нейропластическая боль» указывает на общие изменения в нейронных путях и формирование того, что в NOI Group называют «нейротег боли».
Нейропластические изменения очевидны и не оспариваются. «Различные нейропластические процессы могут происходить в ноцицептивных путях и могут быть важны при переходе от острой боли к хронической, а также для диагностики и разработки оптимальных стратегий лечения. Нейропластические процессы могут приводить к усилению (сенсибилизации) или ослаблению (десенсибилизации) функции по отношению к поступающим ноцицептивным сигналам. Такие процессы играют важную роль в развитии хронической боли, и хотя клинические проявления при разных состояниях различны, они имеют общие особенности». В этом процессе играют роль «такие трансляционные механизмы, как периферическая и центральная сенсибилизация, центральная суммация и нисходящая модуляция боли». Однако, термин «нейропластическая боль» не прижился.
Понятие «психогенная боль» указывает на психологическую природу боли, её связь с чувствами , эмоциями и мыслями, что даёт психотерапевтам простор для изучения трудного детства. Безусловно, есть некоторая связь между хронической болью и условиями взросления, которые могут способствовать психологическим травмам, но лишь в том смысле, что неблагоприятная среда актуализирует неврологические особенности, которые могут быть фундаментом для развития хронической боли в случае совпадения ряда обстоятельств. Прямая связь здесь не может быть выявлена. Однояйцевые близнецы, выросшие в одних и тех же условиях, могут в течение дальнейшей жизни сталкиваться с различными стрессовыми событиями и травмами, которые могут актуализировать предпосылки к боли. Термин «психогенная боль» перестал использоваться из-за его оценки как стигматизирующего, поскольку он подразумевает «воображаемую» природу такой боли. «Боль у вас в голове» — весьма неоднозначная фраза, зависящая от контекста и профессии говорящего. Подробнее у Дженнифер Раден — «Imagined and delusional pain». Корректнее говорить о психогенном компоненте хронической боли.
Функциональная боль — та, которая возникает без признаков определенного физического расстройства и не связана с функциями организма. Есть мнение (подробнее ниже), что ноципластическая боль является функциональной болью и важным проявлением телесного дистресса при расстройствах дисрегуляции и адаптации. «Устойчивые функциональные симптомы являются дезадаптивными внутренними реакциями на дистресс и призваны восстановить функциональный гомеостаз, названный Шандором Ференци, Зигмундом Фрейдом и Францем Александером аутопластической адаптацией».
На первый взгляд противоположное понятие «дисфункциональная боль» указывает на бессмысленность такой боли и её потенциальный вред для организма. Функции обычной ноцицептивной боли — мобилизация организма и его защита (вы не будете особо двигать сломанной рукой по пути в больницу именно из-за боли, а в это время все силы организма уже поднимаются на восстановление). Хроническая боль, не имеющая причины, не имеет таких функций, при этом сама ограничивает другие функции организма. Такая боль может оставаться после выздоровления организма из-за сильного стресса или других негативных причин.
Как видите, специалисты, использующие эти два термина, просто подходят к проблеме с разных сторон.
Наконец, диагноз «первичная хроническая боль» выбирается, когда «боль сохраняется более 3 месяцев и связана со значительным эмоциональным дистрессом и/или функциональной инвалидностью, но не может быть объяснена другим состоянием. Все подтипы этого диагноза рассматриваются как многофакторные по своей природе, с биологическими, психологическими и социальными факторами, способствующими развитию каждого из них». Когда боль, по крайней мере, первоначально может рассматриваться как симптом, вторичный по отношению к основному заболеванию, её называют «хронической вторичной».
Дескриптор «первичная хроническая боль» был выбран в МКБ-11, но по сути это вид ноципластической боли. В научных статьях медицинских журналов понятие ноципластической боли также активно используется. Статья по первичной боли, на которую можно перейти по ссылке выше, написана IASP. Почему это вид ноципластической боли? Иногда боль остаётся после полного выздоровления из-за пластических изменений в мозге.
Если сказать обо всём коротко коротко: эта «другая» боль, у которой нет на данный момент видимых причин, и которая может появляться в ответ на различные факторы в зависимости от типа нервной системы. Так сложилось, что обычно ею занимаются психиатры, клинические психологи и физиотерапевты, также как и фантомными болями, которые возникают после ампутации конечности.
К сожалению, широта этого феномена определяет сложность его называния и определения. Специалистам, использующим понятия из приведённых выше, может казаться, что они говорят совершенно об одном и том же, но при углублении может оказаться, что есть некоторые различия в понимании механизмов, небольшие, но способные влиять на стратегию лечения. Всё потому, что механизмы возникновения такой боли у конкретных людей, действительно, могут быть немного разными. Даже сейчас специалисты выделяют также виды боли, которые не поддаются никакому описанию: «Есть еще пациенты, страдающие от боли, которую нельзя отнести ни к одному из трех типов, и в этом случае боль обозначается как неклассифицируемая/неизвестного происхождения/идиопатическая». В соответствии со взглядом РОИБ такая «неописуемая» боль будет считаться дисфункциональной.
Мне ближе всего формулировка РОИБ. Моя гипотеза, основанная на клиническом опыте, заключается в том, что есть «нейропластический компонент дисфункциональной боли», который может составлять до 90%. Так как в большинстве случаев требуется работать над режимом сна, отдыха, спорта или питания, и такая работа влияет на функционирование организма, то я не берусь говорить, что нейропластический компонент может составлять 100%. Формулировку ««нейропластический компонент дисфункциональной боли» я обычно использую в отношении того, с чем я непосредственно работаю. Такая боль возникает как сама по себе, так и в результате нарушений в процессе реабилитации, когда ткани восстановились, но мозг продолжает ассоциировать какие-то действия и движения с опасными. Такого взгляда на проблему боли придерживаются в NOI Group, но они говорят о боли, как таковой, и не используют название «нейропластическая боль».
Тем не менее, поскольку в исследованиях сейчас в ходу термин «ноципластическая боль», и это боль, которая не является не ноцицептивной, ни нейропатической, эта статья именно про ноципластическую боль.
Этот феномен начал активно исследоваться и описываться ещё в начале 20 века, менялись лишь понятия, с ним связанные, которые указывали на различные аспекты проблемы, и которые заменялись при разработке новых кодов классификации соматических или психических заболеваний.
Хотелось бы отметить, что по запросу «psychogenic pain» Reseachgate выдаёт 1543 страницы ссылок. Самые ранние статьи датируются 1940-ми годами. По запросу «nociplastic pain» предлагается 1528 страниц. Среди них есть весьма любопытные: в статье «Uncertain Pain and the Pain of Uncertainty» от 1972 года описывается, что большинство испытуемых предпочли самостоятельно наносить себе удар током, чем пассивно ожидать заранее запрограммированного случайного удара.
Я предпочитаю термин «нейропластическая боль» который используется Аланом Гордоном, но наиболее корректно говорить о «нейропластическом компоненте» боли. «Ноципластическая боль» ведёт нас в сторону исследования изменений в ноцицепции, механизм которых пока не до конца исследован. Подробнее об этом ниже. Может ли мысль о боли влиять непосредственно на ноцицепцию и вызывать приступ боли? Воспоминание о травмирующем опыте? Термин «нейропластическая боль» указывает на общие изменения в нейронных путях и формирование того, что в NOI Group называют «нейротег боли».
Нейропластические изменения очевидны и не оспариваются. «Различные нейропластические процессы могут происходить в ноцицептивных путях и могут быть важны при переходе от острой боли к хронической, а также для диагностики и разработки оптимальных стратегий лечения. Нейропластические процессы могут приводить к усилению (сенсибилизации) или ослаблению (десенсибилизации) функции по отношению к поступающим ноцицептивным сигналам. Такие процессы играют важную роль в развитии хронической боли, и хотя клинические проявления при разных состояниях различны, они имеют общие особенности». В этом процессе играют роль «такие трансляционные механизмы, как периферическая и центральная сенсибилизация, центральная суммация и нисходящая модуляция боли». Однако, термин «нейропластическая боль» не прижился.
Понятие «психогенная боль» указывает на психологическую природу боли, её связь с чувствами , эмоциями и мыслями, что даёт психотерапевтам простор для изучения трудного детства. Безусловно, есть некоторая связь между хронической болью и условиями взросления, которые могут способствовать психологическим травмам, но лишь в том смысле, что неблагоприятная среда актуализирует неврологические особенности, которые могут быть фундаментом для развития хронической боли в случае совпадения ряда обстоятельств. Прямая связь здесь не может быть выявлена. Однояйцевые близнецы, выросшие в одних и тех же условиях, могут в течение дальнейшей жизни сталкиваться с различными стрессовыми событиями и травмами, которые могут актуализировать предпосылки к боли. Термин «психогенная боль» перестал использоваться из-за его оценки как стигматизирующего, поскольку он подразумевает «воображаемую» природу такой боли. «Боль у вас в голове» — весьма неоднозначная фраза, зависящая от контекста и профессии говорящего. Подробнее у Дженнифер Раден — «Imagined and delusional pain». Корректнее говорить о психогенном компоненте хронической боли.
Функциональная боль — та, которая возникает без признаков определенного физического расстройства и не связана с функциями организма. Есть мнение (подробнее ниже), что ноципластическая боль является функциональной болью и важным проявлением телесного дистресса при расстройствах дисрегуляции и адаптации. «Устойчивые функциональные симптомы являются дезадаптивными внутренними реакциями на дистресс и призваны восстановить функциональный гомеостаз, названный Шандором Ференци, Зигмундом Фрейдом и Францем Александером аутопластической адаптацией».
На первый взгляд противоположное понятие «дисфункциональная боль» указывает на бессмысленность такой боли и её потенциальный вред для организма. Функции обычной ноцицептивной боли — мобилизация организма и его защита (вы не будете особо двигать сломанной рукой по пути в больницу именно из-за боли, а в это время все силы организма уже поднимаются на восстановление). Хроническая боль, не имеющая причины, не имеет таких функций, при этом сама ограничивает другие функции организма. Такая боль может оставаться после выздоровления организма из-за сильного стресса или других негативных причин.
Как видите, специалисты, использующие эти два термина, просто подходят к проблеме с разных сторон.
Наконец, диагноз «первичная хроническая боль» выбирается, когда «боль сохраняется более 3 месяцев и связана со значительным эмоциональным дистрессом и/или функциональной инвалидностью, но не может быть объяснена другим состоянием. Все подтипы этого диагноза рассматриваются как многофакторные по своей природе, с биологическими, психологическими и социальными факторами, способствующими развитию каждого из них». Когда боль, по крайней мере, первоначально может рассматриваться как симптом, вторичный по отношению к основному заболеванию, её называют «хронической вторичной».
Дескриптор «первичная хроническая боль» был выбран в МКБ-11, но по сути это вид ноципластической боли. В научных статьях медицинских журналов понятие ноципластической боли также активно используется. Статья по первичной боли, на которую можно перейти по ссылке выше, написана IASP. Почему это вид ноципластической боли? Иногда боль остаётся после полного выздоровления из-за пластических изменений в мозге.
Если сказать обо всём коротко коротко: эта «другая» боль, у которой нет на данный момент видимых причин, и которая может появляться в ответ на различные факторы в зависимости от типа нервной системы. Так сложилось, что обычно ею занимаются психиатры, клинические психологи и физиотерапевты, также как и фантомными болями, которые возникают после ампутации конечности.
К сожалению, широта этого феномена определяет сложность его называния и определения. Специалистам, использующим понятия из приведённых выше, может казаться, что они говорят совершенно об одном и том же, но при углублении может оказаться, что есть некоторые различия в понимании механизмов, небольшие, но способные влиять на стратегию лечения. Всё потому, что механизмы возникновения такой боли у конкретных людей, действительно, могут быть немного разными. Даже сейчас специалисты выделяют также виды боли, которые не поддаются никакому описанию: «Есть еще пациенты, страдающие от боли, которую нельзя отнести ни к одному из трех типов, и в этом случае боль обозначается как неклассифицируемая/неизвестного происхождения/идиопатическая». В соответствии со взглядом РОИБ такая «неописуемая» боль будет считаться дисфункциональной.
Мне ближе всего формулировка РОИБ. Моя гипотеза, основанная на клиническом опыте, заключается в том, что есть «нейропластический компонент дисфункциональной боли», который может составлять до 90%. Так как в большинстве случаев требуется работать над режимом сна, отдыха, спорта или питания, и такая работа влияет на функционирование организма, то я не берусь говорить, что нейропластический компонент может составлять 100%. Формулировку ««нейропластический компонент дисфункциональной боли» я обычно использую в отношении того, с чем я непосредственно работаю. Такая боль возникает как сама по себе, так и в результате нарушений в процессе реабилитации, когда ткани восстановились, но мозг продолжает ассоциировать какие-то действия и движения с опасными. Такого взгляда на проблему боли придерживаются в NOI Group, но они говорят о боли, как таковой, и не используют название «нейропластическая боль».
Тем не менее, поскольку в исследованиях сейчас в ходу термин «ноципластическая боль», и это боль, которая не является не ноцицептивной, ни нейропатической, эта статья именно про ноципластическую боль.
2018
«Российский журнал боли» — единственное в России издание, посвященное проблеме боли, и по нему можно следить за тем, как в российскую науку просачиваются новые идеи. Его выпускает РОИБ (Российское Общество Исследования Боли), являющееся отделением международного общества — IASP. К сожалению, российский журнал в основном освещает медицинские аспекты проблемы, включая физиотерапию, хирургию и медикаментозное лечение, в то время как на сайте IASP можно встретить ссылки на исследования Лоримера Мозли, Питера О'Салливана и других специалистов, которые дерзают смотреть на проблему боли под разными углами. Тем не менее, редакторы издания (почти все без исключения доктора медицинских наук!) признают феномен ноципластической боли и даже сочли необходимым выделить отдельную статью под вопрос названия этого феномена. Коротко о главном: они считают более туманное на первый взгляд название «дисфункциональная боль» более полезным, потому что ноципластические/нейропластические изменения возникают при любом виде боли, не только дисфункциональном. В принципе, можно было на этом материале и остановиться, если бы я ставила задачей подтверждение теории своей работы, но я решила, что такой вопрос достоин подробного рассмотрения. По ссылке выше вы можете найти pdf-файл с одним из выпусков за 2018 год. Ниже я цитирую материал «РЖБ» частично.
"Согласно определению экспертов IASP (Международная ассоциация по изучению боли) боль – это неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения. Часто боль возникает при поражении тканей и является следствием активации соответствующих ноцицеп-
торов. Такую боль принято называть ноцицептивной. Примерами ноцицептивной боли являются послеоперационная боль, боль при травме, артритах и т.д.
Другой причиной, способной вызвать боль, является повреждение периферической нервной системы или центральных отделов соматосенсорного анализатора. Такие боли считают невропатическими (болевая сенсорная диабетическая полиневропатия, постгерпетическая невралгия и др.).
Существует также и третья группа болевых синдромов, возникновение которых нельзя объяснить
только соматическими заболеваниями или повреждением структур нервной системы. Такие болевые синдромы до настоящего времени относили к дисфункциональным болевым синдромам. В эту группу входят пациенты с особой болью, не имеющей этиопатогенетических признаков, характерных для невропатической или ноцицептивной боли. Данная категория включает пациентов, страдающих фибромиалгией, комплексным региональным болевым синдромом (КРБС) первого типа, синдромом раздраженного кишечника, интерстициальным циститом, мигренью и рядом других расстройств.
Если при возникновении ноцицептивной или невропатической боли, происходит прямая активация структур ноцицептивной системы (вследствие травмы тканей или повреждения структур соматосенсорной нервной системы), то у больных с дисфункциональной болью возбуждение ноцицептивной афферентной системы может происходить опосредованно. В этих условиях обычные сенсорные сигналы (свет, звук), эмоции, сокращения мышц могут активировать ноцицепторы и запускать механизмы нейрогенного воспаления, периферической и центральной сенситизации.
В октябре 2017 г. была принята рекомендация целевой группы по терминологии IASP утвердить новый дескриптор боли, заменяющий термин «дисфункциональная боль». Предлагается боль, которая возникает из-за измененной ноцицепции, несмотря на отсутствие явных доказательств фактического или угрожающего повреждения ткани, вызывающего активацию периферических ноцицепторов или доказательств болезни или поражения соматосенсорной системы, вызывающих
невропатическую боль, обозначать как «ноципластическая боль».
Несмотря на то что термин «ноципластическая боль» предназначен для клинического использования при обозначении целой группы болевых синдромов, он все же является сугубо нейрофизиологическим понятием и имеет один существенный недостаток – он слишком неконкретен и может быть использован для описания любого болевого синдрома.
Пластические преобразования в ноцицептивной системе, приводящие к развитию периферической и центральной сенситизации, наблюдаются при болевых синдромах любого генеза – при повреждении тканей (ноцицептивная боль), при повреждении соматосенсорной нервной системы (невропатическая боль), при отсутствии тканевых или невральных повреждений (дисфункциональная боль).
Другим важным аспектом, характеризующим больных с дисфункциональными болевыми синдромами, является наличие сопутствующей коморбидной симптоматики в виде повышенной утомляемости, раздражительности, нарушения сна. У них выявляется измененная реактивность ЦНС на функциональные пробы. В этих условиях любые стрессорные раздражители могут приводить к несбалансированной реакции систем, осуществляющих регуляцию болевой чувствительности и длительной гипервозбудимости ноцицептивной системы.
У больных с дисфункциональными болями пластические преобразования затрагивают не только ноцицептивную систему, но и систему регуляции сон–бодрствование, эмоциональную сферу.
Полагаем, что термин «дисфункциональная боль» лучше отражает клинические проявления, нежели термин «ноципластическая боль»."
торов. Такую боль принято называть ноцицептивной. Примерами ноцицептивной боли являются послеоперационная боль, боль при травме, артритах и т.д.
Другой причиной, способной вызвать боль, является повреждение периферической нервной системы или центральных отделов соматосенсорного анализатора. Такие боли считают невропатическими (болевая сенсорная диабетическая полиневропатия, постгерпетическая невралгия и др.).
Существует также и третья группа болевых синдромов, возникновение которых нельзя объяснить
только соматическими заболеваниями или повреждением структур нервной системы. Такие болевые синдромы до настоящего времени относили к дисфункциональным болевым синдромам. В эту группу входят пациенты с особой болью, не имеющей этиопатогенетических признаков, характерных для невропатической или ноцицептивной боли. Данная категория включает пациентов, страдающих фибромиалгией, комплексным региональным болевым синдромом (КРБС) первого типа, синдромом раздраженного кишечника, интерстициальным циститом, мигренью и рядом других расстройств.
Если при возникновении ноцицептивной или невропатической боли, происходит прямая активация структур ноцицептивной системы (вследствие травмы тканей или повреждения структур соматосенсорной нервной системы), то у больных с дисфункциональной болью возбуждение ноцицептивной афферентной системы может происходить опосредованно. В этих условиях обычные сенсорные сигналы (свет, звук), эмоции, сокращения мышц могут активировать ноцицепторы и запускать механизмы нейрогенного воспаления, периферической и центральной сенситизации.
В октябре 2017 г. была принята рекомендация целевой группы по терминологии IASP утвердить новый дескриптор боли, заменяющий термин «дисфункциональная боль». Предлагается боль, которая возникает из-за измененной ноцицепции, несмотря на отсутствие явных доказательств фактического или угрожающего повреждения ткани, вызывающего активацию периферических ноцицепторов или доказательств болезни или поражения соматосенсорной системы, вызывающих
невропатическую боль, обозначать как «ноципластическая боль».
Несмотря на то что термин «ноципластическая боль» предназначен для клинического использования при обозначении целой группы болевых синдромов, он все же является сугубо нейрофизиологическим понятием и имеет один существенный недостаток – он слишком неконкретен и может быть использован для описания любого болевого синдрома.
Пластические преобразования в ноцицептивной системе, приводящие к развитию периферической и центральной сенситизации, наблюдаются при болевых синдромах любого генеза – при повреждении тканей (ноцицептивная боль), при повреждении соматосенсорной нервной системы (невропатическая боль), при отсутствии тканевых или невральных повреждений (дисфункциональная боль).
Другим важным аспектом, характеризующим больных с дисфункциональными болевыми синдромами, является наличие сопутствующей коморбидной симптоматики в виде повышенной утомляемости, раздражительности, нарушения сна. У них выявляется измененная реактивность ЦНС на функциональные пробы. В этих условиях любые стрессорные раздражители могут приводить к несбалансированной реакции систем, осуществляющих регуляцию болевой чувствительности и длительной гипервозбудимости ноцицептивной системы.
У больных с дисфункциональными болями пластические преобразования затрагивают не только ноцицептивную систему, но и систему регуляции сон–бодрствование, эмоциональную сферу.
Полагаем, что термин «дисфункциональная боль» лучше отражает клинические проявления, нежели термин «ноципластическая боль»."
2021
Ноципластическая боль – функциональная?
В журнале Lancet была серия статей про ноципластическую боль. Здесь я предлагаю вам замечательную «переписку» между авторами этих статей и коллегами.
- «Хроническая боль: обновленная информация о проблеме, лучших практиках и новых достижениях», 2021 — Prof Steven P Cohen, MD; Prof Lene Vase, PhD; Prof William M Hooten, MD.
«Боль можно классифицировать как ноцицептивную (в результате повреждения тканей), нейропатическую (в результате повреждения нервов) или ноципластическую (в результате сенсибилизации нервной системы), что влияет на обследование и принятие решений о лечении на всех уровнях; однако на практике различные типы механизмов боли у пациентов и между ними значительно пересекаются, поэтому многие специалисты рассматривают классификацию боли как континуум. Биопсихосоциальная модель боли представляет физические симптомы как результат динамического взаимодействия между биологическими, психологическими и социальными факторами. Хотя широко известно, что боль может вызывать психологический дистресс и проблемы со сном, многие практикующие врачи не осознают, что эти ассоциации являются двунаправленными. В то время как предрасполагающие факторы и последствия хронической боли хорошо известны, обратная сторона заключается в том, что факторы, способствующие устойчивости, такие как системы эмоциональной поддержки и хорошее здоровье, могут способствовать исцелению и уменьшению хронизации боли. Показатели качества жизни и нейропластические изменения также могут быть обратимы при адекватном лечении боли».
2. «Ноципластическая боль: к пониманию распространенных болевых состояний» 2021 — Prof Steven P Cohen, MD; Prof Lene Vase, PhD; Prof William M Hooten, MD.
«Механизмы, лежащие в основе этого типа боли, до конца не изучены, но считается, что важную роль играет усиление болевой и сенсорной обработки в ЦНС и изменение модуляции боли. Симптомы, наблюдаемые при ноципластической боли, включают мультифокальную боль, которая является более распространенной или интенсивной (или и то и другое), чем можно было бы ожидать, учитывая количество идентифицируемых повреждений тканей или нервов, а также другие симптомы, связанные с ЦНС, такие как усталость, проблемы со сном, памятью и настроением. Этот тип боли может возникать изолированно, как это часто бывает при таких заболеваниях, как фибромиалгия или головная боль напряжения, или как часть смешанного болевого состояния в сочетании с постоянной ноцицептивной или невропатической болью, как это может происходить при хронической боли в пояснице. Важно распознать этот тип боли, поскольку он будет реагировать на иные методы лечения, нежели ноцицептивная боль, с пониженной чувствительностью к периферически направленным методам лечения, таким как противовоспалительные препараты и опиоиды, хирургическое вмешательство или инъекции».
3. «Ноципластическая боль — это функциональная боль», 2022 — Constanze Hausteiner-Wiehle; Peter Henningsen.
«Концепция ноципластической боли является важным шагом вперед, она закрывает разрыв между ноцицептивной и нейропатической болью. Однако сопутствующие симптомы (например, депрессия, усталость и когнитивные нарушения) — это не просто эпифеномены. Их предполагаемый патомеханизм (т.е. сенсибилизация) может привести к широкому спектру симптомов, выходящих далеко за рамки боли — например, другим сенсорным симптомам, таким как головокружение или шум в ушах, или двигательным симптомам, таким как тремор или судороги. Кроме того, обработка и генерирование симптомов — это не только вопрос стимула и реакции. У людей есть опыт, ожидания и нарративы, все из которых реальны и в то же время искажены, и они глубоко определяют индивидуальное восприятие симптомов и поведение — особенно, но не только в отношении боли. Односторонний акцент на боли, ощущениях и сенсибилизации ослабляет предполагаемый биопсихосоциальный подход к человеку. Функциональные соматические симптомы возникают в результате нарушений функций, механизмов и эффектов организма (а не его структур). Они снижают уровень функционирования и выполняют определенные функции (например, обеспечивают отдых или помощь). Устойчивые функциональные симптомы являются дезадаптивными внутренними реакциями на дистресс и призваны восстановить функциональный гомеостаз, названный Шандором Ференци, Зигмундом Фрейдом и Францем Александером аутопластической адаптацией. В Международной классификации болезней 11-го пересмотра перечислены различные функциональные неврологические и желудочно-кишечные расстройства, многие из которых связаны с болью. В этом пособии также будет представлено расстройство телесного дистресса, преемник соматоформного, включающего соматоформные болевые расстройства. Однако эти категории расстройств остаются не связанными с новой категорией хронической первичной боли. Эти понятия следует объединить как расстройства дисрегуляции и адаптации, при этом ноципластическая боль является функциональной болью и важным проявлением телесного дистресса».
4. Ответ авторов первых двух статей.
«Боль является конечным продуктом сложной серии событий, которая включает в себя, но не ограничивается ноцицепцией, и может включать в себя другие сенсорные симптомы, отмеченные Хауштайнер-Виле и Хеннингсеном. Хотя ноцицепция является лишь одним из нескольких компонентов более широкой концепции страдания, мы ограничились рассмотрением боли в нашей серии статей.
Термин «функциональная боль» относится к боли, не имеющей очевидного органического происхождения, в то время как соматоформная боль (также известная как соматоформное расстройство) относится к боли и страданиям, которые являются результатом
преимущественно психического расстройства.
Эти термины часто неверно истолковываются как обозначающие боль, которая не имеет органической причины, что приводит к тому, что пациенты чувствуют себя маргиналами, а врачи
проявляют предвзятое отношение. Поэтому в случае функциональной боли они были заменены более патофизиологически точным термином ноципластическая боль.
Центральная сенсибилизация может возникнуть в результате физического или психологического провоцирующего события, но во многих случаях пациенты неправильно оценивают свою боль, и
в большинстве случаев фактический провокатор неизвестен.
Коды Международной классификации болезней (МКБ) изначально были разработаны как система классификации в здравоохранении, хотя в отдельных регионах эта цель была отодвинута на второй план для поддержки выдачи разрешений на лечение. Это привело к тому, что была упущена возможность объединить разрозненные термины различных медицинских специальностей под единым зонтиком. Термины «расстройство телесного дистресса» (из МКБ 11-го пересмотра) и соматоформное расстройство (из DSM-5) несут в себе негативные коннотации и не дают никакого представления о патофизиологии. Более того, пропуски в категориях ограничиваются не только ноципластической, функциональной или аутопластической болью. Это объясняется тем, что
ноципластическая боль, как и нейропатическая и ноцицептивная боль — это не диагноз, а часть
развивающейся системы классификации».
2023
Journal of personalized medicine, мета-исследование.
"Распространенность ХБ составляет от 11% до 40%. В систематическом обзоре сообщается, что общий показатель распространенности ХБ составляет 43,5%, при этом частота умеренной и тяжелой инвалидизирующей боли варьирует от 10 до 14 %. ХБ влияет на отношения и самооценку и ассоциируется с более высокими показателями разводов и самоубийств, а также с повышенным риском злоупотребления психоактивными веществами, психопатологий и злоупотребления лекарствами.
Ноципластическая боль (НБ) является новым дескриптором ХБ и включает состояния, возникающие в результате изменения ноцицепции несмотря на отсутствие четких доказательств фактического или возможного повреждения тканей. Этот новый дескриптор пытается охарактеризовать состояния, ранее известные как функциональные болевые синдромы или необъяснимая боль, освобождая пациентов от возможной стигмы, связанной с рационализацией «всё в моей голове».
Несколько типов хронических первичных головных и орофациальных болей, хронические висцеральные болевые синдромы, хроническая распространенная боль и фибромиалгия, а также хроническая первичная боль в опорно-двигательном аппарате были включены в число ноципластических хронических синдромов.
НБ обычно сопровождается другими симптомами, связанными с ЦНС и имеющими тесную связь с клинико-психологическими факторами:
Сенсибилизированная нервная система считается одним из наиболее важных механизмов, вовлеченных в механизм НБ. Центральная сенсибилизация (ЦС) определяется как повышенная чувствительность ноцицептивных нейронов в центральной нервной системы на их нормальный или подпороговый афферентный вход, согласно IASP.
Многие эмоциональные состояния, такие как депрессия и тревога, и эмоциональные процессы,
такие как эмоциональное осознание и регуляция, влияют на наличие и тяжесть НБ, что указывает на значение психологической диагностики и психологического вмешательства. Выделение кластеров расстройств, в которых НБ-компонент может быть преобладающим, смешанным или отсутствующим, может привести к персонализированному клиническому подходу к пациентам,
как с медицинской, так и с психологической точки зрения.
НБ создает новую основу для понимания совместного возникновения различных хронических расстройств и роли связанных с ними психологических факторов. Результатом понимания механизмов НБ могут стать новые фармакологические и психологические методы лечения и отказ от бесполезных клинических вмешательств.
Ноципластическая боль (НБ) является новым дескриптором ХБ и включает состояния, возникающие в результате изменения ноцицепции несмотря на отсутствие четких доказательств фактического или возможного повреждения тканей. Этот новый дескриптор пытается охарактеризовать состояния, ранее известные как функциональные болевые синдромы или необъяснимая боль, освобождая пациентов от возможной стигмы, связанной с рационализацией «всё в моей голове».
Несколько типов хронических первичных головных и орофациальных болей, хронические висцеральные болевые синдромы, хроническая распространенная боль и фибромиалгия, а также хроническая первичная боль в опорно-двигательном аппарате были включены в число ноципластических хронических синдромов.
НБ обычно сопровождается другими симптомами, связанными с ЦНС и имеющими тесную связь с клинико-психологическими факторами:
- общими симптомами (например, усталостью и когнитивными проблемами),
- возбудимостью нервной системы ( повышенная чувствительность к раздражителям окружающей среды и др.),
- психопатологическими симптомами (например, тревога/депрессия).
Сенсибилизированная нервная система считается одним из наиболее важных механизмов, вовлеченных в механизм НБ. Центральная сенсибилизация (ЦС) определяется как повышенная чувствительность ноцицептивных нейронов в центральной нервной системы на их нормальный или подпороговый афферентный вход, согласно IASP.
Многие эмоциональные состояния, такие как депрессия и тревога, и эмоциональные процессы,
такие как эмоциональное осознание и регуляция, влияют на наличие и тяжесть НБ, что указывает на значение психологической диагностики и психологического вмешательства. Выделение кластеров расстройств, в которых НБ-компонент может быть преобладающим, смешанным или отсутствующим, может привести к персонализированному клиническому подходу к пациентам,
как с медицинской, так и с психологической точки зрения.
НБ создает новую основу для понимания совместного возникновения различных хронических расстройств и роли связанных с ними психологических факторов. Результатом понимания механизмов НБ могут стать новые фармакологические и психологические методы лечения и отказ от бесполезных клинических вмешательств.
Важно понимать, что ноципластическая боль — это не новый термин для обозначения боли неизвестного происхождения. В целом концепция ноципластической боли была воспринята положительно. В настоящее время существует более 270 публикаций, из которых 84 обзорные статьи посвящены ноципластической боли (поиск в PubMed «nociplastic pain»).
Ноципластическая боль определяется как «боль, возникающая в результате измененного процесса кодирования стимулов, которые могут угрожать повреждением тканей, несмотря на отсутствие четких доказательств подобного повреждения, вызывающих активацию высокопороговых сенсорных рецепторов периферической соматосенсорной нервной системы (ноцицепторов) или доказательств заболевания или поражения соматосенсорной системы, вызывающей боль». Сокращенный вариант определения может быть таким: «боль, возникающая в результате изменения ноцицепции, несмотря на отсутствие четких доказательств наличия ноцицептивных или нейропатических механизмов боли».
Исключение ноцицептивной и нейропатической боли необходимо, поскольку измененная ноцицепция, вызванная периферической и/или центральной сенсибилизацией и клинически проявляющаяся в виде аллодинии/гипералгезии, может присутствовать при ноцицептивной, нейропатической, а также ноципластической боли. Есть еще пациенты, страдающие от боли, которую нельзя отнести ни к одному из трех типов боли, и в этом случае боль обозначается как неклассифицируемая/неизвестного происхождения/идиопатическая.
Важной задачей является раскрытие патофизиологических механизмов, обусловливающих изменение ноцицепции у пациентов, страдающих ноципластической болью. До сих пор, с одной стороны, основное внимание уделялось разграничению различных механизмов, например, периферической и центральной сенситизации, «снизу вверх» и «сверху вниз», психологических и органических, эмоциональных и соматосенсорных. С другой стороны, были представлены алгоритмы, включающие все возможные факторы, входящие в «био», «психо» и «социальные» аспекты биопсихосоциальной модели, предпочтительно с двунаправленными стрелками, подразумевающими, что «все влияет на все остальное». Остается надеяться, что настало время сделать следующие шаги, применяя более тонкие и изысканные подходы. Например, маловероятно, что у пациента с периферической сенсибилизацией не разовьется центральная сенсибилизация и наоборот (например, из-за дорсальных корешковых рефлексов), и эта же линия аргументации может быть использована и для других факторов, упомянутых выше, если только мы не считаем, что «психологические» механизмы происходят вне тела. Поэтому исследования, сфокусированные на ключевых процессах взаимодействия между различными механизмами, крайне необходимы. Аналогичным образом, в рамках «биопсихосоциальной» модели нам необходимы исследования, направленные на определение решающих причинно-следственных связей, определяющих (ноципластическую) боль; некоторые из них могут быть двунаправленными, другие — нет.
Понимание различных патофизиологических механизмов и их взаимодействия при ноципластических болевых состояниях может открыть путь к разработке диагностических тестов, позволяющих индивидуализировать подходы к лечению, и лечь в основу разработки новых стратегий лечения.
Ноципластическая боль определяется как «боль, возникающая в результате измененного процесса кодирования стимулов, которые могут угрожать повреждением тканей, несмотря на отсутствие четких доказательств подобного повреждения, вызывающих активацию высокопороговых сенсорных рецепторов периферической соматосенсорной нервной системы (ноцицепторов) или доказательств заболевания или поражения соматосенсорной системы, вызывающей боль». Сокращенный вариант определения может быть таким: «боль, возникающая в результате изменения ноцицепции, несмотря на отсутствие четких доказательств наличия ноцицептивных или нейропатических механизмов боли».
Исключение ноцицептивной и нейропатической боли необходимо, поскольку измененная ноцицепция, вызванная периферической и/или центральной сенсибилизацией и клинически проявляющаяся в виде аллодинии/гипералгезии, может присутствовать при ноцицептивной, нейропатической, а также ноципластической боли. Есть еще пациенты, страдающие от боли, которую нельзя отнести ни к одному из трех типов боли, и в этом случае боль обозначается как неклассифицируемая/неизвестного происхождения/идиопатическая.
Важной задачей является раскрытие патофизиологических механизмов, обусловливающих изменение ноцицепции у пациентов, страдающих ноципластической болью. До сих пор, с одной стороны, основное внимание уделялось разграничению различных механизмов, например, периферической и центральной сенситизации, «снизу вверх» и «сверху вниз», психологических и органических, эмоциональных и соматосенсорных. С другой стороны, были представлены алгоритмы, включающие все возможные факторы, входящие в «био», «психо» и «социальные» аспекты биопсихосоциальной модели, предпочтительно с двунаправленными стрелками, подразумевающими, что «все влияет на все остальное». Остается надеяться, что настало время сделать следующие шаги, применяя более тонкие и изысканные подходы. Например, маловероятно, что у пациента с периферической сенсибилизацией не разовьется центральная сенсибилизация и наоборот (например, из-за дорсальных корешковых рефлексов), и эта же линия аргументации может быть использована и для других факторов, упомянутых выше, если только мы не считаем, что «психологические» механизмы происходят вне тела. Поэтому исследования, сфокусированные на ключевых процессах взаимодействия между различными механизмами, крайне необходимы. Аналогичным образом, в рамках «биопсихосоциальной» модели нам необходимы исследования, направленные на определение решающих причинно-следственных связей, определяющих (ноципластическую) боль; некоторые из них могут быть двунаправленными, другие — нет.
Понимание различных патофизиологических механизмов и их взаимодействия при ноципластических болевых состояниях может открыть путь к разработке диагностических тестов, позволяющих индивидуализировать подходы к лечению, и лечь в основу разработки новых стратегий лечения.
Пластичность ноцицептивной системы преобладает при всех острых и хронических болевых состояниях и опосредуется периферической или центральной сенсибилизацией. Различия между патологической сенсибилизацией «ноципластической боли» и физиологической сенсибилизацией при ноцицептивной или нейропатической боли в отношении фенотипа или механизмов требуют разработки. Определение «ноципластической боли» как сенсибилизации ноцицептивной системы без основного ноцицептивного или нейропатического заболевания заставляет задуматься о том, какой тип сигнала поддерживает состояние сенсибилизации. Различение хронических вторичных болей (которые могут иметь причинный вариант лечения) и хронических первичных болей (когда попытки лечения часто вызывают ненужные страдания) может быть более полезным в качестве руководящего принципа для лечения, как это уже сделано в национальных и международных руководствах по боли в пояснице.
To be continued...
Есть много статей, которые указывают на интересные аспекты проблемы ноципластической боли. Они стоят в списке на перевод и добавление в этот материал.
