В 2017 году Международным обществом исследования боли IASP (российское отделение называется РОИБ) для особой боли, не имеющей этиопатогенетических признаков, характерных для невропатической или ноцицептивной боли, был предложен дескриптор «ноципластическая боль». За этим предложением последовало множество статей в ведущих журналах, таких, как Lancet.
Понятие было принято научным сообществом, как указывают в исследовании 2024 года.
Этот феномен начал активно
исследоваться и описываться ещё в начале 20 века, менялись лишь понятия, с ним связанные, которые указывали на различные аспекты проблемы, и которые заменялись при разработке новых кодов классификации соматических или психических заболеваний.
Хотелось бы отметить, что по запросу «
psychogenic pain» Reseachgate выдаёт 1543 страницы ссылок. Самые ранние статьи датируются 1940-ми годами. По запросу «
nociplastic pain» предлагается 1528 страниц. Среди них есть весьма любопытные: в статье «
Uncertain Pain and the Pain of Uncertainty» от 1972 года описывается, что большинство испытуемых предпочли самостоятельно наносить себе удар током, чем пассивно ожидать заранее запрограммированного случайного удара.
Я предпочитаю термин «нейропластическая боль» который используется Аланом Гордоном, но наиболее корректно говорить о «нейропластическом компоненте» боли. «Ноципластическая боль» ведёт нас в сторону исследования изменений в ноцицепции, механизм которых пока не до конца исследован. Подробнее об этом ниже. Может ли мысль о боли влиять непосредственно на ноцицепцию и вызывать приступ боли? Воспоминание о травмирующем опыте? Термин «нейропластическая боль» указывает на общие изменения в нейронных путях и формирование того, что в NOI Group называют «нейротег боли».
Нейропластические изменения
очевидны и не оспариваются. «Различные нейропластические процессы могут происходить в ноцицептивных путях и могут быть важны при переходе от острой боли к хронической, а также для диагностики и разработки оптимальных стратегий лечения. Нейропластические процессы могут приводить к усилению (сенсибилизации) или ослаблению (десенсибилизации) функции по отношению к поступающим ноцицептивным сигналам. Такие процессы играют важную роль в развитии хронической боли, и хотя клинические проявления при разных состояниях различны, они имеют общие особенности». В этом процессе играют роль «такие трансляционные механизмы, как периферическая и центральная сенсибилизация, центральная суммация и нисходящая модуляция боли». Однако, термин «нейропластическая боль» не прижился.
Понятие «психогенная боль» указывает на психологическую природу боли, её связь с чувствами , эмоциями и мыслями, что даёт психотерапевтам простор для изучения трудного детства. Безусловно, есть некоторая связь между хронической болью и условиями взросления, которые могут способствовать психологическим травмам, но лишь в том смысле, что неблагоприятная среда актуализирует неврологические особенности, которые могут быть фундаментом для развития хронической боли в случае совпадения ряда обстоятельств. Прямая связь здесь не может быть выявлена. Однояйцевые близнецы, выросшие в одних и тех же условиях, могут в течение дальнейшей жизни сталкиваться с различными стрессовыми событиями и травмами, которые могут актуализировать предпосылки к боли. Термин «психогенная боль» перестал использоваться из-за его оценки как стигматизирующего, поскольку он подразумевает «воображаемую» природу такой боли. «Боль у вас в голове» — весьма неоднозначная фраза, зависящая от контекста и профессии говорящего. Подробнее у Дженнифер Раден — «
Imagined and delusional pain». Корректнее говорить о психогенном компоненте хронической боли.
Функциональная боль — та, которая возникает без признаков определенного физического расстройства и не связана с функциями организма. Есть мнение (подробнее ниже), что ноципластическая боль является функциональной болью и важным проявлением телесного дистресса при расстройствах дисрегуляции и адаптации. «Устойчивые функциональные симптомы являются дезадаптивными внутренними реакциями на дистресс и призваны восстановить функциональный гомеостаз, названный Шандором Ференци, Зигмундом Фрейдом и Францем Александером аутопластической адаптацией».
На первый взгляд противоположное понятие «дисфункциональная боль» указывает на бессмысленность такой боли и её потенциальный вред для организма. Функции обычной ноцицептивной боли — мобилизация организма и его защита (вы не будете особо двигать сломанной рукой по пути в больницу именно из-за боли, а в это время все силы организма уже поднимаются на восстановление). Хроническая боль, не имеющая причины, не имеет таких функций, при этом сама ограничивает другие функции организма. Такая боль может оставаться после выздоровления организма из-за сильного стресса или других негативных причин.
Как видите, специалисты, использующие эти два термина, просто подходят к проблеме с разных сторон.
Наконец, диагноз «
первичная хроническая боль» выбирается, когда «боль сохраняется более 3 месяцев и связана со значительным эмоциональным дистрессом и/или функциональной инвалидностью, но не может быть объяснена другим состоянием. Все подтипы этого диагноза рассматриваются как многофакторные по своей природе, с биологическими, психологическими и социальными факторами, способствующими развитию каждого из них». Когда боль, по крайней мере, первоначально может рассматриваться как симптом, вторичный по отношению к основному заболеванию, её называют «хронической вторичной».
Дескриптор «первичная хроническая боль» был выбран в МКБ-11, но по сути это вид ноципластической боли. В научных статьях медицинских журналов понятие ноципластической боли также активно используется. Статья по первичной боли, на которую можно перейти по ссылке выше, написана IASP. Почему это
вид ноципластической боли? Иногда боль остаётся после полного выздоровления из-за пластических изменений в мозге.
Если сказать обо всём коротко коротко: эта «другая» боль, у которой
нет на данный момент видимых причин, и которая может появляться в ответ на различные факторы в зависимости от типа нервной системы. Так сложилось, что обычно ею занимаются психиатры, клинические психологи и физиотерапевты, также как и фантомными болями, которые возникают после ампутации конечности.
К сожалению, широта этого феномена определяет сложность его называния и определения. Специалистам, использующим понятия из приведённых выше, может казаться, что они говорят совершенно об одном и том же, но при углублении может оказаться, что есть некоторые различия в понимании механизмов, небольшие, но способные влиять на стратегию лечения. Всё потому, что механизмы возникновения такой боли у конкретных людей, действительно, могут быть немного разными. Даже сейчас специалисты выделяют также виды боли,
которые не поддаются никакому описанию: «Есть еще пациенты, страдающие от боли, которую нельзя отнести ни к одному из трех типов, и в этом случае боль обозначается как неклассифицируемая/неизвестного происхождения/идиопатическая». В соответствии со взглядом РОИБ такая «неописуемая» боль будет считаться дисфункциональной.
Мне ближе всего формулировка РОИБ. Моя гипотеза, основанная на клиническом опыте, заключается в том, что есть «нейропластический компонент дисфункциональной боли», который может составлять до 90%. Так как в большинстве случаев требуется работать над режимом сна, отдыха, спорта или питания, и такая работа влияет на функционирование организма, то я не берусь говорить, что нейропластический компонент может составлять 100%. Формулировку ««нейропластический компонент дисфункциональной боли» я обычно использую в отношении того, с чем я непосредственно работаю. Такая боль возникает как сама по себе, так и в результате нарушений в процессе реабилитации, когда ткани восстановились, но мозг продолжает ассоциировать какие-то действия и движения с опасными. Такого взгляда на проблему боли придерживаются в NOI Group, но они говорят о боли, как таковой, и не используют название «нейропластическая боль».
Тем не менее, поскольку в исследованиях сейчас в ходу термин «ноципластическая боль», и это боль, которая не является не ноцицептивной, ни нейропатической, эта статья именно про ноципластическую боль.