Шутить с серьезной бессонницей не стоит. Бессонница, конечно, обычно не смертельна, поскольку срабатывают всевозможные механизмы самосохранения. Но бесконтрольная депривация сна настолько опасна, что может привести к смерти. Лабораторные животные, подвергшиеся экстремальной депривации сна, умирают относительно быстро от неизвестных причин: что именно происходит, неясно, но температура их тела начинает падать, а затем происходит быстрый и повсеместный физиологический отказ. Таким образом, сон действительно необходим для жизни — фактически, для всего живого. Практически все живые организмы спят: даже простые организмы, не имеющие мозга и нервной системы, живут в соответствии с циркадными ритмами с четко выраженными фазами отдыха.

Это убедительно свидетельствует о том, что депривация сна — потенциально опасная вещь, даже если она не смертельна. Яд в малой дозе все равно ядовит. (4) Существует значительное количество научных данных, подтверждающих эту общую гипотезу. В своей книге 1996 года "Воришки сна: Удивительное исследование науки и тайн сна" доктор Стенли Корен описывает исследования депривации сна человека, продемонстрировавшие ряд зловещих последствий, и в целом убедительно доказывает, что к депривации сна нужно относиться гораздо серьезнее, чем мы это обычно делаем. Приведем еще несколько примеров из более поздних научных исследований:

— Бессонница вызывает мигрень. Исследование 1869 случаев мигрени ясно показало, что "сон, очевидно, защищает от приступов мигрени, а не провоцирует их", в то время как в 29% случаев причиной была бессонница. Не знаю, как для вас, а для меня все, что защищает от приступов мигрени, — это хорошо, и я не хочу лишаться этого (5).

— Бессонница делает вас уязвимыми к инфекциям. Известно, что иммунитет "настраивается" с помощью сна (6) (помимо всего прочего). Исследование 2009 г. показало, что люди, имеющие даже незначительные проблемы со сном (спящие менее 7 часов в сутки), болеют простудными заболеваниями почти в три раза чаще. (7) Даже у здоровых молодых людей, которые обычно хорошо спят, несколько тяжелых ночей перед прививкой от гриппа, как оказалось, снижают способность вырабатывать антитела. (8) Статистический анализ связи бессонницы с пропусками работы по болезни четко показал, что связь есть: за бессонницей следуют периоды увеличения отгулов. (9) Вот так. Хотите ещё? Полученные данные свидетельствуют о том, что этот эффект проявляется в течение двух лет после периода бессонницы! [вздрагивает]

— Бессонница ухудшает состояние здоровья и в долгосрочной перспективе. Нарушение сна связано с "широким спектром проблем, включая ожирение, инсулинорезистентность, диабет 2-го типа, метаболический синдром, риск сердечно-сосудистых заболеваний и смертность как у взрослых, так и у детей". (10) Метаболический синдром делает свою «грязную работу» через тонкое системное воспаление, которое может быть причиной хронической боли у некоторых людей (хотя обычно метаболический синдром связан с ожирением и пассивным образом жизни, он встречается и у более здоровых людей из-за таких факторов, как бессонница, стресс, тревога, депрессия).

— Бессонница может портить настроение: она предшествует 40% расстройств настроения {таких, как циклотимия} и возникает одновременно с еще 20% расстройств (11) (12).

— Бессонница снижает спортивные результаты, а увеличение количества сна повышает их (13), также, вероятно, сон влияет на уровень травматизма и восстановление (14).

И многое другое! Roth et al. подытожили некоторые из этих данных: "Хроническая бессонница связана с прогулами работы, частыми несчастными случаями, ухудшением памяти и более частым обращением за медицинской помощью. Наиболее устойчивым последствием бессонницы является высокий риск развития депрессии". (15).

Таким образом, депривация сна связана с некоторыми зловещими потенциальными опасностями. Но как быть с болью?

Да. "Согласно большинству исследований, депривация сна вызывает гипералгезические изменения". (16)

Вот убедительная подборка из множества примеров исследований.

В начале 2019 года (удивительно поздно) мы наконец-то получили результаты первого полноценного исследования мозга, связанного с депривацией сна, — это одно из тех исследований, в которых изучается, какие участки мозга "загораются" в разных ситуациях. (17) Хотя боль не возникает в какой-то одной области мозга, есть конкретные области, отвечающие за некоторые характеристики боли. Недостаток сна усиливает реакцию "в первичных сенсорных областях коры головного мозга" и — что еще более зловеще — подавляет активность в областях, которые мы используем для "тонкой настройки" болевых ощущений ("области, модулирующие обработку боли — стриатум (полосатое тело) и островковая кора"). Получается адский коктейль: более громкие болевые сигналы и меньшая возможность их заглушить.

{Здесь предлагается не самая простая идея, поэтому я попробую пояснить. Пол отсылает нас к иерархии обработки и отправления сигналов внутри мозга: мозг обрабатывает сигналы от тканей тела и окружающей среды и в ответ запускает реакцию боли, которую мы чувствуем в той или иной области своего организма. Интерпретация сигнала зависит от большого количества факторов, в случае центральной сенсибилизации, о которой пойдёт речь позже, сигналы от тела преувеличиваются и реакция боли увеличивается. В ответ на эту болевую реакцию возникает новая реакция, то есть, мозг реагирует на свои же сигналы.}

Для тех, кто потерял сон, это звучит очень знакомо. Наступать на Lego босыми ногами гораздо больнее, когда вы измотаны.

Как будто этого недостаточно, в том же исследовании было обнаружено, что даже "незначительные" нарушения сна могут вызывать "последовательные" изменения болевых ощущений. Много не надо.

Одним из основных факторов, вызывающих хроническую боль, является сенсибилизация — по сути, увеличение "громкости" всех болевых ощущений. (18) Это явление хорошо известно, но как оно работает, до сих пор остается для науки загадкой, а его связь со сном практически не изучена.

В эксперименте 2016 года изучали сон 133 участников с артритом коленного сустава, сравнивая тех, кто хорошо спал, с теми, кто не спал. Можно сказать с высокой степенью уверенности, что "фрагментация сна может сильно влиять на взаимосвязь боли и центральной сенсибилизации; следовательно, эти результаты подчеркивают важность наблюдения и лечения сна у пациентов с хронической болью" (19).

Проблема фрагментации сна была поднята в исследовании 2007 года: Smith et al экспериментально нарушили сон 32 ни в чем не повинных женщин и обнаружили, что они были значительно более чувствительны к боли, причем выяснилось, что этот эффект был вызван прерывистостью сна, а не депривацией (большинство страдающих бессонницей сталкиваются с обеими проблемами) (20).

А как насчет проблемы курицы и яйца: что на первом месте — боль или бессонница? Когда у вас есть и бессонница, и боль, они, конечно, вызывают друг друга, но одна сторона этого уравнения, вероятно, важнее другой, как, например, велосипедист, нажимающий на одну педаль гораздо сильнее, чем на другую.

В 2017 году Gerhart et al. изучили вопрос о том, что первично, боль или бессонница, в исследовании 105 пациентов с хронической болью в пояснице. Ответ оказался решающим: боль следовала за бессонницей гораздо чаще, чем наоборот (21).

Интернет-опрос более 2500 человек с фибромиалгией (хроническим болевым синдромом) показал, что бессонница была одним из наиболее часто выявляемых факторов, усугубляющих состояние. (22) Всё, что ухудшает состояние больных фибромиалгией, как бессонница, может подталкивать и более здоровых людей в направлении повышенной чувствительности — они как канарейки в неврологической шахте. Проще говоря, если недостаток сна действительно вызывает боль, то больные фибромиалгией заметят это быстрее, чем другие люди, и это, по крайней мере, согласуется с тем, что они считают, что бессонница усугубляет их симптомы.

В другом исследовании была приведена довольно впечатляющая статистика: 53% пациентов с хронической болью в пояснице страдали бессонницей, в то время как в контрольной группе без боли их было всего 3%. (23) Мыслящие критически люди могут предположить, что, скорее всего, именно боль в пояснице мешает этим людям спать, но мне кажется, что это совсем не так очевидно. Для меня вопрос остается открытым. Мой клинический опыт говорит об обратном: пациенты с хронической болью в пояснице часто плохо спят, а бессонница может регулярно предшествовать приступам боли! Все это также обсуждается в моём продвинутом учебнике по боли в пояснице.

И, к счастью, я не одинок в этой довольно контринтуитивной идее.

Kundermann et al. пишут: "Хотя хорошо задокументировано, что люди с различными болевыми синдромами страдают от нарушений сна, направление причинно-следственной связи до сих пор остается предметом дискуссий" (24).

За пределами более обеспеченных слоев населения данных по этой теме не так много.

Исследование 2018 года вышло за пределы страны и изучило связь между болью и серьезными проблемами со сном во многих более бедных группах населения. (25) Набор данных был огромен, а результаты наглядны: боль и проблемы со сном были тесно связаны, и это определенно не просто случай, когда "озабоченные" потеют по мелочам в нашей относительно безбедной жизни. Связь между сном и здоровьем имеет значение независимо от того, откуда вы родом.

Люди, у которых есть боль, не могут спать, и наоборот — и это верно во всем мире.

Если бессонница действительно вызывает боль, то ущерб оказывается еще более серьезным.

Может ли боль сократить вашу жизнь? Эта возможность выглядит правдоподобно и вызывает тревогу.

В крупном исследовании, проведенном среди четырех миллионов шведов, была выявлена корреляция между повышенной смертностью и отгулами из-за боли в опорно-двигательном аппарате. (26) Исследователи впервые обнаружили доказательства того, что люди, страдающие от боли в опорно-двигательном аппарате, могут иметь "повышенный риск преждевременной смерти". Исследователи скорректировали свои данные с учетом "нескольких потенциальных факторов".

Издержки, связанные с болью, часто выражаются в виде ужасающих статистических данных об экономическом эффекте отсутствия на работе, но они могут быть гораздо выше.

Очевидно, что боль и бессонница — идеальные составляющие круга не только порочного, в котором они усиливают друг друга, но и потенциально опасного. Ставки высоки.

Потеря сна вызывает воспаление, а воспаление заставляет нас терять сон (и все это плохо сказывается на нашей биологии).

Потеря сна, вероятно, ужасно сказывается на здоровье в целом, поскольку вызывает воспаление... и, поскольку жизнь несправедлива, воспаление, вероятно, также затрудняет сон. Уф.

Связь между сном и болью частично основана на поверхностно простой биологии воспаления: плохой сон вызывает воспаление... а воспаление делает сон более тяжелым, что не так широко признается. Это означает, что плохой сон может затруднить сон следующей ночью! (27) Это порочный круг, с которым хорошо знаком каждый страдающий бессонницей: усталость из-за отсутствия сна не является гарантией того, что вы будете хорошо спать следующей ночью. (28)

Таким образом, воспаление и недостаток сна усиливают друг друга, и этот порочный круг, очевидно, в свою очередь имеет отношение к любой проблеме со здоровьем, опосредованной воспалением, а это, по-видимому, большинство из них.

Это сложный вопрос, почти философский.

В науке о боли принято считать, что "кажущееся" — это и есть вся суть, единственное, что действительно имеет значение: если что-то кажется болезненным, то оно таковым и является. Но мы все же можем наблюдать, что одни "кажущиеся" болевые ощущения связаны с измеримыми изменениями в тканях, в то время как другие "кажущиеся" болевые ощущения возникают при отсутствии таких изменений, и это различие, очевидно, представляет интерес, и мы хотели бы его выявить, если это возможно.

Например, о триггерных точках мы знаем в основном потому, что они болят, но только сравнительно недавно в истории медицины мы начали выявлять изменения в тканях, связанные с этой болью!

Отсутствие таких признаков в тканях не является критерием мнимости или чрезмерности боли, но говорит либо о том, что мы просто не можем выявить соответствующие изменения в тканях, либо разнице в сложном функционировании центральной нервной системы. Это не столько боль "в голове" в психологическом смысле, сколько боль "в головном и спинном мозге".

Всякая боль также опосредована психологией. Боли, которая "только в теле", не существует — она невозможна. Подробнее об этой интересной идее см. в статье "Боль — это странно".

В 2004 г. Kundermann at el попытались подойти к вопросу о том, связана ли боль на фоне депривации сна с "органическими" изменениями в тканях. Они проверяли, изменяет ли депривация сна восприятие как таковое или только восприятие боли. Результат показал, что верно однозначно последнее. Болевая чувствительность была повышена без каких-либо других общих эффектов на уровне физических ощущений. Это убедительно свидетельствует о том, что что-то "на самом деле" болит сильнее, а не просто "кажется" таковым ("без изменения сомато-сенсорного восприятия в целом").

Авторы заключили: "Поскольку это свидетельствует о действительно специфическом для боли эффекте, исследования теперь могут быть направлены на изучение механизмов его действия". (29)


Например, ...

Бессонница вызывает боль не только в целом, и не только за счет нарушения работы всех нервов. Вероятно, она вызывает конкретно "мышечно-скелетную боль". Мы уже приводили примеры воздействия на больных фибромиалгией и мигренью. Но бессонница также является вероятной причиной усиления мышечных болей у обычных, здоровых людей.

Быстрое введение в тему мышечных узлов.

Так называемые "мышечные узлы" — они же триггерные точки — представляют собой небольшие необъяснимо болезненные участки в мышечной ткани, связанные как с ригидностью, так и с чувствительностью. Никто не сомневается, что они есть, но они необъяснимы и противоречивы. Они могут быть удивительно интенсивными, вызывать боль по непонятным схемам и разрастаться, как сорняки, вокруг других болезненных проблем и травм, но большинство медицинских работников мало что о них знают, поэтому неправильная диагностика распространяется как эпидемия. Более подробную информацию о том, как триггерные точки могут быть связаны с вашей собственной историей болезни, можно найти в бестселлере PainScience.com Полный гид по триггерным точкам и миофасциальной боли

Испытуемые в исследовании Moldofsky et al., лишенные сна, "сообщили о большем количестве симптомов со стороны опорно-двигательного аппарата" и "значительном увеличении мышечной чувствительности" (30). Те же исследователи повторили эти результаты во 2-ом исследовании. (31)

В 1999 г. Lentz et al. обнаружили у испытуемых, лишенных сна, "снижение болевого порога в опорно-двигательном аппарате на 24%". (32) Речь идет именно о мышечной чувствительности к тычкам или "механической" стимуляции, а не о чувствительности к холоду или теплу, как во многих из упомянутых ранее исследований.

Еще одно исследование, проведенное в 2001 году на девяти мужчинах, показало, что болевая чувствительность увеличивалась на 8% при "долге" в 40 часов (40 часов пропущенного сна без возможности восстановления). Что еще более интересно, если дать им возможность наверстать упущенное, это дает обезболивающий эффект — "больший, чем анальгезия, вызываемая анальгетическими соединениями первого уровня". Круто! (33)

И так далее.

Мы еще очень далеки от того, чтобы доказать, что бессонница влияет на триггерные точки опосредованно или напрямую. Ни одно из этих исследований даже не пытается соотнести болевую чувствительность и симптомы со стороны опорно-двигательного аппарата именно с триггерными точками. Да и как они могут быть связаны? Многие научные знания, необходимые для надежного измерения наличия и выраженности триггерных точек, едва ли старше этих исследований сна, и ими владеют лишь несколько человек на Земле.

Но есть много оснований для предположения, что повышенная чувствительность во многом связана с образованием триггерных точек. Если на мгновение отвлечься от науки и подумать о субъективном опыте, и если мы знаем, что большинство болей и ощущений скованности вызваны триггерными точками, то мы также знаем, что потеря сна усугубляет их: у кого не было опыта плохой ночи, после которой он чувствовал себя более ригидным, более больным, более чувствительным? Кто не замечал, что именно в такое утро наиболее вероятно возникновение если не мигрени, то, по крайней мере, головной боли напряжения, как показало одно из упомянутых ранее исследований? Кто не хотел особенно сильно размять плечи после плохого сна?

Эти распространенные ощущения, безусловно, соответствуют обострению триггерных точек. Вполне вероятно, что в основе этих эффектов лежит целый комплекс физиологических и психологических факторов — множество факторов, не ограничивающихся только триггерными точками. Но также вполне разумно представить, что доминирующим эффектом является прямое усиление той самой боли и скованности, вызванной триггерными точками, которые мы ощущаем даже тогда, когда прекрасно выспались. И в этом случае хорошо использовать бритву Оккама (Википедия) — давайте не будем усложнять ситуацию!

Личный пример: острая нехватка сна вызывает дополнительную болезненность мышц после занятий спортом (и довольно сильную)

Начало сезона игры в алтимат фрисби всегда было тяжелым испытанием. За первыми играми следуют 3-5 дней жесткой отсроченной мышечной боли (ОМБ). Но в 2011 году я начал сезон в необычайно хорошей физической форме благодаря многомесячным спринтерским интервалам и силовым тренировкам. Впервые в жизни после первых игр лета у меня ничего не болело. И мой ОМБ-иммунитет сохранился на второй неделе, так что, похоже, это не было случайностью.

Затем последовали неприятное недосыпание и смена часовых поясов. Я очень сильно страдал от этого в течение двух недель — до, во время и после отпуска в Амстердаме. Когда я вернулся в Ванкувер и снова стал играть в алтимат, у меня были сильные боли. Довольно экстремальные!

Совпадение? Думаю, нет. Научные данные свидетельствуют о том, что недостаток и нарушение сна являются основными факторами хронической боли. Это лучший пример, который я наблюдал в лаборатории моего организма!

Более личное видение

В конце 90-х годов я обратился к массажной терапии во многом потому, что был (и остаюсь) необычайно "триггерным" человеком. Я один из тех людей, у которых, кажется, больше, чем у других, триггерных точек дискомфорта. Я хорошо отношусь к своим пациентам. Меня очень мотивировало изучение феномена мышечной боли.

В 2005 году, когда я страдал от особенно продолжительной и тяжелой бессонницы и спал менее 4 часов за ночь в течение многих недель подряд, я ощутил неумолимое усиление боли как таковой, но особенно боли в триггерных точках. Каждый знакомый старый "узел" становился "громким", а затем и "злобным", и, несомненно, эти ощущения стали самым изнурительным последствием моей бессонницы.

Как говорил Карл Саган, я стараюсь не "думать нутром", а терпеливо ждать, пока наука прояснит ситуацию: одно исследование за другим — это нормально, когда нет уверенности. Но если и есть тема в области охраны здоровья опорно-двигательного аппарата, по которой у меня есть "интуиция", то она такова: бессонница — это, вероятно, "пища" для триггерных точек!