Вторичные выгоды боли Релевантна ли эта концепция нейронауке?

Вторичная выгода — это изначально психоаналитический термин, обозначающий преимущества, которые получает человек, страдающий от хронического заболевания, в данном случае — от хронической боли. Идея заключается в том, что люди сознательно или бессознательно преувеличивают симптомы, чтобы продолжать пользоваться выгодами, связанными с болезнью: внимание, сочувствие, особое отношение, больничные, уменьшение каких-то обязанностей.

Понятие «вторичной выгоды» было введено Зигмундом Фрейдом как бессознательный механизм, способствующий поддержанию симптома. «Вторичная выгода» в концепции Фрейда обусловлена внешними факторами и отношениями с другими людьми, в то время, как «первичная выгода» связана с уменьшением внутреннего напряжения, которое реализуется через симптом. Но в обычной жизни часто говорят о «выгоде» вообще и путают первичную и вторичную.

Франц Александер и Хелен Фландерс Данбар развили и адаптировали это понятие в рамках психосоматической медицины. Данбар писала: «Психосоматическая реакция не только отражает внутреннее напряжение — она часто регулирует социальные отношения, способствуя удовлетворению неудовлетворённых потребностей».

Уже между тогда психоанализом и психосоматической медициной появились некоторые расхождения в понимании термина. Фрейд трактовал первичную выгоду как выражение внутреннего конфликта, а вторичную выгоду как побочный эффект (внимание, уход, освобождение от обязанностей), который укрепляет симптом и снижает мотивацию к выздоровлению. Александер и Данбар рассматривают вторичную выгоду как часть симптомообразования: не просто побочный эффект, а компонент телесной реакции, возникающей как способ решить социальную или межличностную ситацию и обеспечить выход из воображаемого тупика.

Как бы то ни было, в середине 20 века понятие вторичной выгоды продолжило проникать в медицину. В DSM-I (1952) и DSM-II (1968) термины hysterical neurosis, conversion reaction, psychophysiological disorder прямо подразумевали, что бессознательный конфликт приводит к телесному симптому, а выгода — его стабилизирует. DSM-II (1968) описывает «[конверсионную] реакцию, в которой тревога трансформируется в символический соматический симптом, который может принести больному вторичную выгоду в виде ухода, освобождения от обязанностей и заботы со стороны».

С 1970-х годов понятие «вторичной выгоды» стало использоваться в судебно-медицинской практике и страховой медицине, особенно для разграничения симуляции и психических расстройств (в которых подозревалось наличие неосознаваемой вторичной выгоды). Постепенно изначальное значение понятия стало размываться и обрастать негативными коннотациями как среди специалистов, так и (очевидно) среди пациентов.

Далее я приведу цитаты из статьи специалиста по ревматоидному артриту: это заболевание трудно диагностируемо на ранних стадиях, и может случиться так, что диагноз поставят по симптомам в отсутствии клинических фактов, говорящих об аутоиммунном воспалении.

Современные исследователи редко используют это понятие. Например, согласно работе Молчановой и Авдошиной (2024), вторичная выгода от болезни может быть адаптационным феноменом, включающим осознанную и неосознанную внутреннюю мотивацию, связанную с неудовлетворёнными потребностями (в любви, принятии, контроле), формируя поведенческую фиксацию на роли больного.

Однако, многие исследования показывают, что концепция вторичной выгоды не только не помогает лечению, но и может быть вредна: её использование коррелирует с отказом в компенсациях, усилением страдания и потерей поддержки. Кроме того, она не операционализируема: нет универсального инструмента, который позволял бы достоверно и надёжно измерить степень «выгоды» пациента от болезни — особенно если речь идёт о бессознательных мотивах. Использование шкал истерии и ипохондрии MMPI становится способом обесценивания симптомов. Пациенты со «вторичной выгодой» могут описываться как «трудные», «манипулятивные» или «несогласные с лечением».

Использование концепции вторичной выгоды, по данным исследований:

• снижает доверие к жалобам пациента;
• используется как аргумент при отказе от помощи;
• усиливает стигматизацию и социальную изоляцию;
• не ведёт к терапевтическим вмешательствам.

Исследование Fishbain et al. (2002) показывает, что шкала сознательного преувеличения симптомов (Conscious Exaggeration Scale), направленная на выявление симуляции у пациентов с предполагаемой вторичной выгодой, не может достоверно отличать такие группы и не предсказывает исход лечения.

В исследовании Shapiro et al. (2025) из серии OVERCOME (US) с участием 11 997 респондентов без мигрени выяснилось, что 69% из них придерживаются как минимум одной стигматизирующей установки по отношению к людям с мигренью, причём почти половина считает, что те «преувеличивают симптомы» или «используют заболевание в целях получения выгоды». Это демонстрирует, что концепция вторичной выгоды встроена в социальную стигму — в том числе в медицинской среде. К стигматизации одинаково склонны мужчины и женщины.

В рамках OVERCOME был разработан опросник стигматизации мигрени, и одна из его шкал — Шкала Вторичной Выгоды. «Содержание подшкалы MiRS-Secondary Gain направлено на борьбу с самым пагубным стереотипом о мигрени, согласно которому люди с мигренью используют свои симптомы в личных целях. Пункт, получивший наибольшую нагрузку по этой подшкале, звучал так: «...как способ привлечь к себе внимание», что может быть отчасти связано с устоявшимися стереотипами, окружающими мигрень».

Исследование в рамках разработки опросника показало, что люди с мигренью ощущают внешнюю стигму, связанную с убеждением окружающих, будто они «используют болезнь в своих интересах» (secondary gain factor в MiRS) и будто «их страдание преувеличено». Выходит так, что общество негативно относится к проблеме головной боли, принижая её значимость, а больные впитывают эти негативные взгляды, что приводит к самобичеванию и снижению самооценки.

Работа Dersh и Gatchel (2005) подчёркивают, что путаница между вторичной выгодой и симуляцией приводит к упрощённым клиническим решениям и может маскировать более сложную социальную или системную динамику (например, третичную выгоду для семьи или даже для медицинской системы).

В статье для сообщества больных с ревматоидным артритом Кэтрин Элтон пишет: «Как пациент, я столкнулась с еще одной горькой правдой: когда врачи не могут понять, почему вы чувствуете себя так, как чувствуете, вас часто обвиняют в том, что вы все выдумали, что, на мой взгляд, и стало причиной популярности концепции вторичной выгоды. Большую часть своей жизни я преуменьшала свою боль перед медицинскими работниками, а не преувеличивала ее. Преследуемая мыслью, что меня сочтут симулянткой, я чаще, чем хотела бы признать, делала вид, что все в порядке, вместо того, чтобы быть честной. Тот факт, что большую часть своей жизни я решала терпеть огромные страдания, вместо того чтобы обсудить с врачами свою боль и возможные способы ее облегчения — только потому, что боялась их реакции — вызывает у меня глубокую печаль».

«Я не имел четкого представления о инвалидности, пока не посетил лекцию психиатра, занимающегося исследованием хронической боли. Он подверг сомнению концепцию вторичной выгоды, выступая за использование другого языка или идиом для людей, стремящихся получить инвалидность. По мнению этого ученого, некоторые из людей, стремящихся получить инвалидность для «вторичной выгоды», на самом деле испытывали вторичную утрату. Источников этой утраты было много: утрата гордости и самоуважения, утрата человеческих контактов и взаимодействия, утрата ощутимых достижений и успехов.

С этой точки зрения, некоторые пациенты, которые обращаются за инвалидностью при отсутствии физических ограничений, могут иметь эмоциональные ограничения, и их просьба не работать может быть символом скрытых психологических или характерных нарушений. Для психиатра просьба о признании инвалидности может быть симптомом, сигналом о помощи. В то время как идея вторичной выгоды может вызывать недовольство и насмешки, идея вторичной потери вызывает сочувствие и понимание.

Приняв эту точку зрения, я начал менять не только свою практику, но и свое преподавание. Я принял негативную коннотацию вторичной выгоды и хотел ее устранить, а не понять.

«В биографии Леона Флейшера указано, что по мере ухудшения состояния его правой руки он впал в депрессию и подумывал о самоубийстве. Его личная жизнь пострадала, поскольку его семейная жизнь распалась. Несмотря на трагедии в жизни, достойные Иова, Флейшер не сдался. Он понял, что, хотя он не может быть солистом для всего репертуара, он все же может наслаждаться жизнью, и стал известным педагогом, дирижером и композитором.

Именно в этот момент я понял, как инвалидность может привести к вторичной выгоде. Флейшер не просто справился с инвалидностью. Он превзошел ее, и когда один путь в музыке оказался закрытым, он выбрал другой. Флейшер обогатил свою карьеру преподаванием, композицией и дирижированием. Он завоевал любовь и одобрение студентов, которые называли его Оби-Ван Кеноби среди учителей фортепиано.

Я не знаю, есть ли у меня в практике кто-то вроде Флейшера, но я думаю, что знаю, как это выяснить. Когда я вижу пациента с инвалидностью, я не буду задавать свой обычный вопрос о потере. Вместо этого я пойду в другом направлении и спрошу: «Что вы можете делать сейчас, чего не могли делать до того, как у вас появился артрит?».

Я жду ответов. Пришло время для таких поставщиков медицинских услуг, как я, открыть для себя истинное значение вторичной выгоды».

Современные подходы базируются на понимании боли как результата прогноза опасности. Боль возникает тогда, когда доказательств опасности больше, чем доказательств безопасности. В карте Протектометра, которая используется для оценки биопсихосоциальных факторов, доказательства опасности — DIMs, доказательства безопасности — SIMs.

Если DIMs > SIMs, то боль хронизируется.
Если DIMs < SIMs, то боль уменьшается.

Мозг не отзывается на сигнал от тела автоматически, он создаёт гипотезы, которые реализует через активацию нейротега. Боль — это предсказание, а нейротег — это своего рода инструкция, как именно должна быть устроена эта боль: где она, какова её интенсивность, к чему она привязана (например, к определённой позе или слову «нагрузка»).

Нейротег — это динамический паттерн активации, который может быть вызван не только физическим повреждением, но и:

• мысленным воспроизведением ситуации;
• тревожным ожиданием боли;
• эмоциональной реакцией;
• интерпретацией сенсорного сигнала как опасного;
• социальным или языковым контекстом.

Таким образом, нейротеги связывают представления о боли с телесными, эмоциональными и моторными компонентами. При похожих условиях боль возникает как готовый ответ. Это объясняет, почему боль может возникать даже при отсутствии выгоды. Это вопрос не мотивации, а нейрокогнитивного механизма. И этот механизм многосложный: нет какого-то одного «ключевого» фактора, который бы один держал нейротег активированным. При этом, если мы ослабляем нейротег через переработку большей части триггеров и страхов, по мере того, как боль уменьшается, а активность повышается, предсказательные модели начинают обновляться сами, и оставшиеся триггеры теряют своё влияние.

Важно сказать, что есть факторы, которые могут замедлить обновление моделей: нейроотличия, нарушения сна, психические нарушения, сильный стресс в связи с переездом или жизненным кризисом, отсутствие поддержки со стороны близких.

Внимание от близких людей, социальные выплаты, больничные, особое отношение — это SIMы. Стигматизация, пренебрежение, обвинения в манипуляции — это DIMs. Рассмотрим избегания DIMs как «вторичную выгоду». Когда долгое время есть боль, избегание стресса (который может быть связан с работой, отношениями, изменениями) — естественная защитная реакция: нервная система (по её предсказанию) не имеет достаточно ресурса для того, чтобы справляться со стрессом, не важно, реальный он или воображаемый. Возникает замкнутый круг «Боль» <—> «Страх», где длительное переживание боли вызывает страх перед различными действиями и формирование устойчивых предсказаний «Триггер» —> «Боль» на уровне нейротега.

С каждым клиентом мы делаем карту «Протектометра», где обозначаем, что беспокоит, печалит, пугает, и там всегда есть то, что другой специалист мог бы назвать «вторичной выгодой», потому что «опасность» всегда субъективна. Но по мере уменьшения боли DIMы или сами исчезают с этой карты, или мы пробуем их убрать/уменьшить. Я хочу подчеркнуть: не имеет значения, насколько реальны или нереальны триггеры, мы просто перерабатываем их.

Сейчас давайте посмотрим на карту Protectometer и оценим объем возможной опасности.

DIM означает danger in me. «In me» указывает на то, что опасность субъективная. Например, перед встречей с шефом начинает болеть голова. Шеф — DIM-персона. Могут ли здесь быть какие-то выгоды? Это не так важно. Мы смотрим, что делать с этим DIM? Принять, пересмотреть, исключить из жизни? А можно ли разлепить с этой ситуацией головную боль? А может, всё дело в недосыпе?
Одним словом, следует смотреть, почему нервная система реагирует на этот триггер.

Теперь давайте посмотрим на правую сторону, где обозначаются SIMы. В хронических состояниях, которые длятся годами, количество SIMов неумолимо сокращается: любимые виды спорта, места, интеллектуальные активности, привычные социальные круги становятся недоступными. Зачастую человек оказывается в социальной изоляции. У организма уменьшаются возможности пополнять бюджет. Для этого недостаточно оставаться дома, пить лекарства, лежать в постели и думать о выздоровлении. Если же, следуя за внешней стигматизацией, человек начинает обвинять в наличии боли самого себя, ситуация только ухудшается: появляются DIMы в категориях «Мои убеждения» и «То, что я говорю». Это не ведёт к выздоровлению.

Лиза Фельдман Барретт предлагает концепцию аллостатического бюджета.

Мозг — это прежде всего орган, регулирующий тело. Он предсказывает, какие ресурсы потребуются, и пытается подготовиться заранее, чтобы поддерживать гомеостаз. Это называется аллостазом — предсказательной регуляцией тела.

«Когда речь идет о бюджете организма, то правильная подготовка к возможным расходам — это более рациональное решение, нежели простое реагирование на происходящее. Чтобы нормально существовать, нужно было как можно более точно предугадывать развитие событий и избегать фатальных ошибок, при этом извлекая уроки из незначительных промахов».

Барретт предлагает метафору: мозг — бухгалтер, а тело — счет в банке. Любое действие подобно снятию денег с банковского счёта. Мозг управляет расходом и накоплением ресурсов (вода, глюкоза, кислород и пр.), предсказывая потребности тела ещё до того, как они возникнут. Ещё раз: любое действие — от дыхания и терморегуляции до принятия решений и движения — это статья расхода в теле. Даже обучение или восстановление после болезни — это инвестиции, которые мозг одобряет, только если они выгодны в перспективе.

Мы можем попробовать говорить о выгоде (вторичной или первичной, неважно) не в терминах психоанализа, а через призму аллостатического бюджета. Иногда мозгу выгодно сохранять симптом боли, потому что у него не хватает ресурса на переобучение. Нет денег, прямо сейчас выгоднее сэкономить, сохранение симптома позволяет избежать существенных трат энергии и различных неприятных ощущений, которыми сопровождается весьма дорогой процесс изменений.

Можно посмотреть на это и с другого ракурса: если мозг предсказывает, что определённые действия могут привести к перерасходу энергии, он может инициировать симптом боли, чтобы ограничить активность, избежать этих действий и предотвратить дальнейшее истощение ресурсов. В таком случае человек может избегать физической или социальной активности, что является адаптивной реакцией на предсказанный дефицит.

Барретт также говорит о том, что мозг может перераспределять ресурсы между различными системами организма в ответ на предсказания о будущих потребностях. В этом контексте, симптомы болезни могут быть способом временного снижения активности в одних системах для обеспечения функционирования других, более критически важных в данный момент или в будущем. Кроме того, само восприятие болезни может быть результатом того, как мозг интерпретирует внутренние сигналы тела в контексте текущей ситуации и накопленного опыта. Короче, всё довольно непросто.

Если у организма нет ресурса для обновления модели мира и создания модели тела, в которой нет боли, и ему выгодно сохранять симптом, чтобы не тратить энергию на обновление, следует выяснить, куда утекает энергия, и какие источники пополнения «банковского счёта» недоступны. Если сохранение симптома позволяет избежать иной опасности (возможно, несуществующей), следует изучить эту опасность, так ли она существенна, и определить количество необходимого ресурса.

Иногда мозгу можно за одну встречу показать, что то или иное движение/действие не представляет опасности. Иногда на это требует длительное время. В GMI начинают с представления опасного движения, в PRT с воспоминания о триггере, в CFT сразу учат делать движение без напряжения, но эти методы подходят для разных состояний. Но ни в одном из этих методов не говорят о «вторичной выгоде». Во многом потому, что хронические больные подвергаются стигматизации, и подобные слова со стороны терапевта могут быть DIM, а в работе с болью крайне важен хороший терапевтический альянс. Я не могу знать, думают ли мои педагоги о вторичной выгоде, но они точно о ней не говорят.

Главный вопрос для многих: «Где взять силы на обновление системы?» Одним из вариантов ответа может быть: силы могут появиться, если отказаться от поддержания неэффективного в данном случае образа «Я», например, всемогущего предпринимателя или хронического больного. Но ловушка в том, что образ «Я» это тоже нейронная модель, и для изменения этой модели мозгу нужны силы.

Но концепция бюджета организма и теория предиктивного кодирования позволяют выстроить хрупкий, но возможный мостик между нейронаукой и концепцией «первичной выгоды» боли.

В психоаналитической модели Фрейда симптом понимался как способ снизить чрезмерное внутреннее напряжение, которое не может быть выражено иным способом. Это и называлось «первичной выгодой» — снижение внутреннего напряжения.

Франц Александер утверждал: «Каждое заболевание, особенно хроническое, может служить определённой психологической цели — симптом становится разрешением неразрешимого конфликта». Фландерс Данбар рассматривала боль как выражение аффекта, который не может быть вербализован. Но это было в 1935 году, с тех пор представления о работе мозга несколько поменялись, как и представления о лечении хронической боли.

Хроническая боль может становиться настолько привычной, что часто люди даже не могут представить свою жизнь без неё. Боль — это что-то определённое и понятное. Мучительное, но знакомое. В условиях хронического стресса или тревоги, когда организм сталкивается с постоянной неопределённостью, формирование стабильного болевого паттерна может служить способом восстановления контроля. Поэтому при высокой неопределённости относительно возможной угрозы или повреждения мозг (не сам человек!) может интерпретировать неоднозначные сигналы как болевые, тем самым снижая неопределённость.

Но в этом нет ничего страшного. С этим сталкиваются многие люди, и они в этом не виноваты. В процессе работы это постепенно проходит. И это не называют «вторичной выгодой». Это несознаваемый нейронный механизм.

В современной нейронауке боли концепция «вторичной выгоды» как причины хронизации боли просто не используется. Ряд исследователей в области психиатрии, медицины и клинической психологии признают идею «вторичной выгоды» неэффективной и стигматизирующей. Вторичную выгоду нельзя увидеть глазами на уровне нейросетей, и нет универсального инструмента, который позволял бы измерить степень «выгоды» пациента от болезни. Есть специалисты, которые предлагают альтернативное прочтение этого термина. Есть те, кто предлагает отбросить это понятие как устаревшее.

Вместо изучения «выгоды» как причины хронизации и поддержания нейротега боли, современная наука предлагает:

• оценку возможных нейрофизиологических изменений;
• разработку карты триггеров, отражающую паттерны внутри нейротега;
• переосмысление хронической боли как нейропластического состояния;
• использование PNE (Pain Neuroscience Education) как способа деконструкции вредных нарративов о выгоде и восстановления агентности пациента;
• использование методов актуализации карты тела;
• помощь нервной системе в обновлении предсказательных моделей;
• постепенное восстановление функциональности и способности управлять своей жизнью;
• градуированное увеличение физической и социальной активности;
• обучение эффективным копинг-стратегиям.

Когда у вас будет достаточно доказательств отсутствия опасности и достаточно ресурсов в бюджете, с вашей помощью мозг начнёт менять свои предсказательные модели. Но это не общепринятое представление, а то, которое сейчас используется в нейронауке. Помните, что бюджет пополняется не через приём лекарств, социальную изоляцию и отдых в постели, а наоборот, но если долгие годы ваша активность была снижена, её следует увеличивать постепенно.

Я использую в работе несколько подходов:

• Pain Reprocessing Therapy
• Graded Motor Imagery
• Pain Neuroscience Education (Explain pain)
• основы Cognitive Functional Therapy
• Соматическая работа (Body-mind centering)

Это позволяет мне гибко и персонализированно подходить к каждому клиенту. Если вы хотите получить консультацию, заполните эту анкету: «Анкета для консультации по управлению болью».