Терапия переработки боли
(анализ исследования 2023)

В современных научных подходах боль рассматривается как сложный механизм защиты, возникающий, когда мозг убеждён, что тело или его часть находится в опасности.

Лоример Моузли, формулирует работу этого механизме следующим образом:
боль существует, когда достоверные доказательства опасности перевешивают достоверные доказательства безопасности; боли не будет, когда достоверные доказательства безопасности перевешивают достоверные доказательства опасности. Перелом или рана — это обычно большое и очевидное доказательство опасности, но боль может возникать безо всякого повреждения или физического нарушения либо оставаться после выздоровления. Такая боль называется нейропластической.

Нейропластическая боль является результатом психофизиологических процессов, которые можно обратить вспять, а не физического повреждения тканей. Она возникает из-за того, что мозг а) неправильно интерпретирует безопасные сообщения от тела, как если бы они были опасными; б) опирается на устаревший прогноз, связанный с механизмами предиктивного кодирования и сопутствующего разряда; в) чувствительно относится к различным физическим и не-физическим триггерам.

Другими словами, нейропластическая боль — это ложная тревога, которая является результатом устойчивых нейронных путей в мозгу. Группу нейронов, которые устойчиво связаны друг с другом и активируются вместе, создавая реакцию боли, Лоример Моузли называет нейротегом боли.

Лоример Моузли и Дэвид Батлер, являющиеся членами NOI Group, разработали методы Graded Motor Imagery (я называю это терапией двигательного образа), Protectometer (карта триггеров боли и факторов благополучия) и Explain Pain (терапевтическое обучение нейробиологии боли).

Американский психолог Алан Гордон разработал метод терапии переработки боли.

В 2022 году была опубликована статья в журнале JAMA, которая описывала рандомизированное контролируемое исследование, проведенное в 2017-2019 годах в Университете Колорадо в Боулдере. Это исследование подтвердило, что терапия переработки боли является наиболее эффективным современным методом лечения хронической боли. В исследовании приняли участие 100 пациентов с хронической болью в спине. Половина из них проходила сессии PRT два раза в неделю в течение месяца. У 98% пациентов в этой группе наступило улучшение, а у 66% пациентов боли исчезли или почти исчезли в конце лечения. Эти результаты в значительной степени сохранились через год.

В 2023 году был проведен вторичный анализ данных этого исследования, также опубликованный в JAMA Psychiatry.

Важно заметить, что этот анализ фокусируется на образовательном аспекте метода — объяснении механизмов боли. Хроническую боль трудно понять, и это увеличивает тревогу, поэтому объяснить её очень важно. Но это лишь часть метода переработки боли. Недостаточно просто убрать страх того, что боль вызвана болезнью или повреждением, потому что испытать боль страшно само по себе, сколько бы человек себе не говорил «это просто реакция мозга, это сопутствующий разряд, эта боль спрогнозирована». Боль — это очень неприятное переживание! Меня например, даже тошнит от боли. Также мой клинический опыт говорит о том, что убирает боль всё-таки не знание, а конкретные техники, которые я называла в отдельной статье по PRT. Тем не менее, терапевтическое обучение нейробиологии боли — это важное основание процесса лечения, и о механизмах боли я напоминаю клиентам снова и снова.

Кроме того, команда, работавшая над первым исследованием PRT, провела небольшое исследование, направленное на изучение того, как пациенты воспринимают этот метод. Опубликованный текст этого исследования намного короче, поэтому я помещаю его первым, чтобы не перегружать читателей.

32 взрослых с хронической болью в спине, получавших PRT, после завершения лечения заполнили полуструктурированные интервью о своем опыте лечения.

Интервью были проанализированы с помощью многофазного тематического анализа. В ходе анализа были выделены 3 основные темы, отражающие понимание участниками того, как PRT приводила к облегчению боли:
1) переоценка для уменьшения страха перед болью, которая включала в себя обучение участников относиться к боли как к полезному индикатору, преодоление связанного с болью страха и избегания, а также переосмысление боли как «ощущения»;
2) связь между болью, эмоциями и стрессом, которая включала понимания этих связей и разрешение сложных эмоций;
3) социальные связи, которые включали альянс пациента с врачом, веру терапевта в модель лечения и модели лечения хронической боли.

Полученные нами результаты подтверждают гипотетические механизмы PRT, сосредоточенные на переоценке боли и уменьшении страха, но также указывают на дополнительные процессы с точки зрения участников, включая фокус на эмоциях и отношениях. Благодаря переоценке боли, установлению связи между болью, эмоциями и стрессом, а также общению с терапевтом и другими пациентами, многие участники сообщили, что благодаря терапии они избавились или почти избавились от хронической боли в спине.

Ключевые моменты.

Вопрос: Помогает ли терапия переработки боли, многообещающее психологическое лечение, рассматривать первичную хроническую боль как вызванную процессами в голове или мозге?

Выводы: В этом вторичном анализе данных клинических испытаний были применены методы обработки естественного языка, чтобы понять убеждения пациентов о глубинных причинах их первичной хронической боли в спине. Терапия переработки боли привела к значительному увеличению числа случаев приписывания мозгу или психике причин боли, а увеличение числа приписываемых причин боли, связанных с разумом и мозгом, было связано с уменьшением боли.

Значение: Эти результаты свидетельствуют о том, что зачастую пациенты атрибуцируют боль неточно [ложно приписывают её повреждениям], и что поощрение атрибуций, связанных с сознанием или мозгом, может способствовать эффективному лечению первичной хронической боли; помощь пациентам в рассмотрении боли как существующей «в мозгу» может помочь облегчить ее.

Комментарии по анализу.

Распространены убеждения, что боль обусловлена периферической патофизиологией (например, выпячиванием диска, остеоартритом). Однако периферические находки часто носят случайный характер и не являются основной причиной симптомов. У пациентов с первичной или ноципластической [то же самое, что нейропластическая, по сути] хронической болью — включая большинство случаев хронической боли в спине, головной боли напряжения и многих других болевых состояний — боль обусловлена преимущественно центральной регуляцией и процессами [нейронного] обучения воспринимать угрозу и реагировать на неё. У таких пациентов неверное убеждение, что боль означает повреждение ткани, может способствовать страху, избеганию, отказу от функционирования и хронизации боли.

Недавно мы разработали терапию переработки боли (PRT), новый психологический метод лечения, направленный на то, чтобы помочь пациентам переосмыслить первичную хроническую боль как вызванную неопасными и обратимыми ошибками в работе мозга. PRT представляет первичную боль как то, что можно описать как «ложную тревогу» о повреждении тканей, которое можно обратить вспять. PRT продемонстрировала многообещающую эффективность в клиническом исследовании 2022 года на 151 взрослом человеке с хронической болью в спине низкой и средней степени тяжести: 66 % участников, рандомизированных на PRT, избавились от боли или почти избавились от нее после лечения, по сравнению с менее чем 20 % участников, получавших плацебо и обычный уход. Более глубокое понимание психологических механизмов PRT имеет решающее значение.

При расстройствах с необъяснимыми с медицинской точки зрения симптомами ошибочное отнесение симптомов к телесному повреждению или заболеванию признается центральным фактором, обусловливающим дисфункцию. Отнесение пациентами симптомов к хронической боли редко изучалось, хотя имеющиеся работы позволяют предположить, что симптомы относятся ими к патологии периферических тканей. Это вполне объяснимо: при исследованиях часто обнаруживаются случайные находки (например, небольшие выпуклости дисков), которые могут быть легко неверно истолкованы как причина боли, а боль естественным образом связана с травмой, что делает другие атрибуции неинтуитивными. Мы предположили, что переатрибуция боли на процессы, связанные с сознанием или мозгом: (1) происходит при PRT, и (2) связана с уменьшением боли.

Мы измеряли атрибуцию боли до и после лечения, используя открытые ответы в свободной форме, в которых участников просили описать предполагаемые причины боли своими словами. Подходы, основанные на анализе естественного языка, дополняют другие ценные инструменты измерения. По сравнению с вопросами в формате множественного выбора, они обеспечивают минимально ограниченный подход к изучению спонтанного мышления пациентов, позволяя охватить более широкий набор концепций и убеждений, чем это возможно в других случаях.

Мы изучили, как участники думают о причинах хронической боли в спине своими словами, и проверили, как изменения в атрибуции боли способствуют ее уменьшению в ходе терапии переработки боли (PRT). На исходном уровне лишь немногие атрибуции относились к процессам, связанным с психикой или мозгом, хотя многие или большинство случаев хронической боли имеют централизованный компонент [централизованный = исходящий из мозга]. PRT привела к значительному увеличению атрибуций, связанных с психикой и мозгом, демонстрируя целевое вовлечение. Увеличение атрибуций, связанных с психикой и мозгом, было связано с уменьшением интенсивности боли в постлечебный период и опосредовало влияние PRT на интенсивность боли в течение 1 года после лечения, что соответствует гипотетическим механизмам PRT.

Ретрибуция боли от тела к мозгу может быть ценной терапевтической мишенью, на которой не акцентируется внимание в ведущих психологических методах лечения (например, CBT, ACT [англ.]). Эти методы лечения обычно представляют причины боли как сложные или непознаваемые и описывают мозг как то, что обеспечивает «ворота контроля». Эта метафора предполагает модуляцию афферентного ноцицептивного входа. В отличие от этого, PRT и родственные методы лечения (например, EAET [англ.], Explain pain и другие) прямо утверждают, что первичная (ноципластическая) боль порождается главным образом разумом или мозговыми процессами.

Теоретический акцент на атрибуции согласуется с моделями активного вывода и предиктивной обработки информации. В этих моделях мозг интегрирует предыдущие убеждения и поступающие сенсорные данные для обновления генеративных моделей источников ощущений. Сдвиг в генеративной модели, в результате которого боль приписывается центральной нейропластичности, а не периферическому повреждению, может изменить то, как мозг расставляет приоритеты, классифицирует и конструирует ощущение боли, непосредственно изменяя болевые ощущения.

Основной акцент ретрибуции в PRT заключается в том, что боль, порожденная психикой или мозгом, не представляет опасности. Этот тезис подтверждается тем, что повышение атрибуции боли к мозгу было связано с уменьшением убеждений о вреде и избеганием деятельности. На биологическом уровне уменьшение страха задействует префронтальные и миндалевидные пути — две структуры, которые, как известно, частично регулируют боль посредством проекций на ствол мозга и спинной мозг. Предыдущие анализы фМРТ, проведенные в этом исследовании, показали, что PRT, по сравнению с контрольными методами, изменила префронтальные и соматосенсорные пути. Вероятная функция некоторых префронтально-соматосенсорных путей включает в себя вывод (моделирование) причин сенсорного входа, и наблюдаемые нами нейробиологические изменения могут отражать описанные здесь изменения атрибуции.