Эволюция терапии переработки боли

PRT фокусируется на работе с нейропластической болью. Нейропластическая боль является результатом не физического повреждения тканей, а психофизиологических процессов, которые можно обратить вспять (1, 2). Она возникает из-за того, что мозг неправильно интерпретирует безопасные сообщения от тела, как если бы они были опасными. Другими словами, нейропластическая боль — это ложная тревога, которая является не просто результатом ошибки мозга, но устойчивой привычкой реагировать на определённые триггеры. (3). Нейропластическая боль не является «воображаемой», она абсолютно реальна и широко распространена, как показывают исследования изображений мозга (4).

Терапия переработки боли в версии 2021 года (позже вы увидите, почему я особо это отмечаю) состоит из пяти основных компонентов, направленных на получение нервной системой корректирующего опыта:
1) информирование о происхождении и обратимости боли, терапевтическое обучение нейробиологии боли,
2) сбор клиентом и терапевтом конкретных фактов о происхождении и обратимости боли в конкретной ситуации, разработка личного случая,
3) исследование и оценка болевых ощущений через призму безопасности,
4) развитие навыка концентрации на положительных чувствах и ощущениях,
5) постепенная экспозиция к триггерам, которые вызывают усиление боли, например, движению.

Алан Гордон говорит: «Основное различие между PRT и другими методами лечения заключается в форме воздействия. Сочетание майндфулнесс, переоценки опасности и положительной аффективной индукции увеличивают шансы на то, что пациент получит корректирующий опыт. Когда пациент переживает определенное положение или деятельность без боли, это во многих случаях устраняет иллюзию того, что боль является точным отражением повреждения тканей. И позволяет пациенту преодолеть страх перед болью».

Алан Гордон с подросткового возраста страдал от различных болей, самыми сильными среди которых были мигрени и боли в спине, так что он возил с собой на занятия в университете кресло, в котором он мог выдерживать занятия. На фоне этого состояния он жил с родителями и постепенно выпадал из нормальной жизни. В ходе исследования протоколов лечения боли и оценки своего состояния он пришёл к мысли, что центральной проблемой является страх боли и ошибочная оценка возможной угрозы. Из личного опыта Гордон делает клинические выводы: если мозг может создавать боль, он может и перестать её создавать; если симптом поддерживается ложной тревогой, значит нужно научить мозг считывать ощущение как безопасное. В этом Алан Гордон вдохновлялся работами Говарда Шубинера, ученика Джона Сарно.

Алан Гордон строит раннюю PRT вокруг нескольких простых и жёстко связанных идей: боль конструируется мозгом; боль — это сигнал опасности; при нейропластической боли мозг начинает воспринимать безопасные телесные ощущения как угрозу; главным топливом такого состояния становится страх, который запускает цикл «боль-страх»: боль вызывает страх, страх усиливает настороженность, настороженность усиливает боль. Из этой логики вырастает ранняя PRT: не психотерапевтический подход, а спосо переосмыслить боль как неопасную, научиться переживать ощущения без катастрофизации, постепенно снизить и затем убрать боль. Это важный момент: PRT нацелена на полное исчезновение боли без «вам придётся научиться с этим жить» и «нам надо найти бессознательные причины боли». На основании вышеперечисленных идей Алан Гордон разработал клинический протокол, который пробовал на своих клиентах с хронической болью.

Boulder Back Pain Study изначально было исследованием Йони Ашара в Университете Боулдера для кандидатской диссертации под руководством профессора Тора Вейджера. В период Boulder Study Тор Вейджер был профессором в Университете Боулдера и руководил лабораторией, изучающей нейронные пути, связанные с болью и эмоциями, влияние когнитивных и мотивационных факторов на боль, эффекты научения и ожиданий на боль. Сейчас он является директором Центра когнитивных нейронаук и Центра исследования мозга в Дармуте.

Йони Ашар интересовался тем, может ли психологическое лечение хронической боли быть заметно не только клинически, но и на уровне мозга, с помощью фМРТ. Boulder Study изначально строилось не как проверка PRT, а как фМРТ-исследование влияния психотерапии на процессы в мозге. Это не было чем-то новым, ранее уже проводились фМРТ исследования КПТ при хронической боли, однако, исследование в Боулдере стало одним из наиболее заметных примеров использования фМРТ как объективного коррелята эффекта психологического лечения хронической боли, кроме того, было проведено сравнение с плацебо и обычным лечением.

В качестве психотерапевтического метода они легко могли взять КПТ, но в Боулдере появился Алан Гордон со своим революционным методом (деньги на обеспечение участия Алана Гордона собирали с помощью фандрайзинга) и вписался в исследование вместе с Говардом Шубинером.

Итак, ключевым исследователем был Йони Ашар, работавший под руководством Тора Вейджера, Алан Гордон вошёл в этот проект как автор конкретного клинического метода — Pain Reprocessing Therapy, а Говард Шубинер сыграл важную клиническую роль внутри самого протокола: именно он проводил врачебную оценку участников.

Рандомизированное контролируемое исследование, подтвердило, что терапия переработки боли является эффективным современным методом лечения хронической боли. В исследовании приняли участие 151 пациент с хронической болью в спине. Половина из них проходила сессии PRT два раза в неделю в течение месяца. У 98% пациентов в этой группе наступило улучшение, а у 66% пациентов боли исчезли или почти исчезли в конце лечения. Эти результаты в значительной степени сохранились через год.

Ссылки на исследование:
JAMA Psychiatry (полное описание, есть пдф)
Университет Колорадо (краткое описание)

Через 5 лет состояние участников оценили повторно и выяснили, что через 5 лет участники из группы PRT в среднем сохраняли более низкий уровень боли, чем участники из групп плацебо и обычной помощи, а 55% в группе PRT были полностью или почти полностью без боли. Это серьёзный результат, потому что в исследованиях боли такой длинный follow-up — редкость, и серьёзный аргумент в пользу того, что для части людей PRT действительно может давать устойчивый сдвиг.

Между 2021 и 2026 годами PRT Center прошёл заметную институциональную трансформацию. В ранней фазе центр выглядел как структура, организованная вокруг фигуры Алана Гордона: он занимал позицию директора, лично вёл обучение вместе с Даниэллой Дойч, Паулина Собл выполняла преимущественно административную функцию, а Говард Шубинер присутствовал как клинический консультант. Такая структура типична для авторского метода на ранней стадии.

К 2025 году структура изменилась: Даниэлла Дойч и Паулина Собл занимают позиции со-основательниц, причём Дойч обозначена как главный тренер, а Собл — как операционный директор. Алан Гордон смещён в роль клинического консультанта и автора метода и больше не проводит обучение. Одновременно Йони Ашар появляется как клинический тренер и научное лицо PRT, а Говард Шубинер закрепляется как клинический тренер и медицинская опора подхода. Иными словами, центр перестаёт быть просто продолжением авторской клинической практики Гордона и превращается в образовательную платформу с более сложным распределением функций, которая объединяет обучение, масштабирование, научную легитимизацию и интеграцию с соседними подходами.

Одновременно с этим стали проводиться новые исследования метода, в которых Алан Гордон уже не участвовал.

23 апреля 2026 года Йони Ашар провёл вебинар для специалистов и рассказал о том, как развивается метод, и его исследования. Он начал с общей рамки: PRT эволюционирует, и то, как он понимал её 5 лет назад, отличается от текущего понимания. Теперь он мыслит PRT как процесс-ориентированный подход в отличие от первоначальной версии с чёткими протоколами и жёсткой последовательностью по сессиям. Во многом это связано с тем, что модель стала интегративной и теперь состоит из четырёх доменов — когнитивный, соматический, поведенческий и эмоциональный — объединённых общей задачей «сдвига от опасности к безопасности».

Это само по себе довольно интересно: об изменениях в концепции изначально авторского метода рассказывает не автор, а исследователь. Сам Алан Гордон ничего не рассказывает, не ведёт подкасты и не даёт интервью.

Далее Йони Ашар рассказал об исследованиях, которые были проведены за последние годы:

1. PRT сравнили не только с плацебо, но и с КПТ: рандомизированное исследование на 150 участниках с хронической болью в пояснице. В группе PRT боль снизилась значительно больше (59,2% изменения в уровне), чем в группе КПТ. Но нужны ещё исследования.
2. PRT начали оценивать не только по влиянию на уровень боли, но и по более широкой сенсорной чувствительности. Очень интересная и неожиданная работа Auditory Hyperresponsivity in Chronic Back Pain: у людей с хронической болью в пояснице повышена чувствительность к неприятным звукам, и PRT может её снизить. В исследовании сравнили 142 человека с хронической болью в спине и 51 человека без боли, а затем пациентов включили в рандомизированное сравнение PRT, плацебо и обычной помощи.
3. Как работать с мигренью, они рассказывали ещё на тренинге в 2021 году и вот опубликовали серию клинических случаев: описаны случаи трёх пациентов с хронической мигренью, проходивших PRT, и работа с предвосхищением приступа, страхом симптомов и постоянным отслеживанием телесных сигналов. Дальнейшие исследования не за горами.
4. С фибромиалгией похожая история: применяют PRT давно, пока сделали пилотное исследование с короткой версией протокола, то есть это работа на тему «имеет ли это смысл, принимают ли это пациенты, есть ли предварительные результаты». Результаты есть, надо двигаться дальше. Но результаты довольно скромные, так как эта версия PRT отличается от первоначальной.

Также в этом году вышло ещё одно исследование, которое Йони Ашар не упомянул [upd. от 28.04.2026]. Это нейровизуализационный анализ на материале уже известного РКИ PRT при хронической боли в пояснице. Авторы проверили, связаны ли изменения серого вещества мозга с уменьшением боли, и могут ли изменения серого вещества статистически объяснить клинический эффект терапии. Формально исследование замечательное: предыдущие работы об изменениях в сером веществе после лечения боли часто либо не имели рандомизированного контроля, либо не находили различий между лечением и контролем, либо вообще не пытались связать нейронные изменения с клиническим улучшением. Теперь этот пробел частично закрыт. Кроме того, авторы не просто показали различия по МРТ, а задали правильный вопрос: связаны ли эти изменения с тем, что человеку реально стало лучше? Но вот связи между изменениями в сером веществе и клиническими изменениями нет: боль прошла или уменьшилась, серое вещество измеримо изменилось, но это, по результатам исследования, не связанные вещи. Итак, нейробиологический след лечения есть, но путь от этого следа к уменьшению боли остаётся неясным.

Так как проблема хронической боли стоит в США довольно остро, стоимость сессии с клиническим психологом высока (200 долларов за одну встречу), и страховка её не покрывает, стал вопрос о том, как же делать всё быстрее и дешевле, чтобы осчастливить большее количество людей. Возникло три очевидных решения:

1. Работа в группах,
2. Уменьшение количества встреч (и изменение структуры сессии, соответственно),
3. Короткие сессии,
4. Приложения и раздаточный материал.

Brief PRT при фибромиалгии состояла из трёх индивидуальных онлайн-встреч (раз в месяц) и заполнения опросников. Метод (вроде бы) тот же, что в Boulder Back Pain Study, но результаты не такие значимые, и неясно, дело в фибромиалгии или количестве встреч.

«Быстро, качественно, дёшево» — это классический треугольник, где одновременно можно выбрать только два пункта. Об этом говорят не только исследователи, я запомнила эту фразу по фильму «Кофе и сигареты», эпизод с Томом Уэйтсом и Игги Попом. Это знает даже Джим Джармуш. Очевидно, что в случае с PRT логика такая же. Йони Ашар рассказывает об этом честно: все попытки сделать быстрее и дешевле привели к скромным результатам: боль уменьшалась примерно на 2 балла в каждом случае. Сложно судить со стороны, но как будто проще было бы «захватывать мир» через новые исследования для подтверждения эффективности при разных болевых синдромах и обучение специалистов, которые бы продолжали проводить индивидуальную работу в нужном количестве и качестве.

Одновременно с этим они сделали попытку расширения границ самого метода. Говард Шубинер, клинический тренер PRT Center, является автором метода EAET (Emotional Awareness and Expression Therapy), который направлен на проработку эмоциональных конфликтов и помогает выявить и безопасно выразить подавленные эмоции. Йони Ашар открыто говорит, что хотел бы совместить PRT c EAET в один метод и посмотреть, что из этого получится. В рамках этой статьи я не буду анализировать идею того, что подавленные эмоции приводят к боли, скажу лишь, что с точки зрения науки это разные направления: PRT 2021 года концептуально ближе к Explain Pain, Graded Motor Imagery и экспозиции в КПТ, а EAET ближе к психодинамической терапии, которая вышла из психоанализа. Через Говарда Шубинера в поле PRT входит не просто работа с эмоциями, а вполне конкретные идеи: симптом — это выражение конфликта, эмоция — это нечто, чего человек избегает или не интегрирует, телесное страдание (боль) — это обходной путь психики, терапия — это доступ к аффекту и самовыражению. Само по себе это не хорошо и не плохо, просто а) вступает в конфликт с современными представлениями нейронауки боли; б) разворачивает огромное поле работы с ПТСР, личностными, депрессивными и тревожными расстройствами, на лечение которых нужно много времени. Если психотерапевтический метод работы с эмоциями поглощается внутрь PRT, тогда меняется порог квалификации специалиста, меняются риски, меняется длительность, меняется сама природа лечения: работа идёт принципиально разными путями у пациентов с разной психической организацией. Если специалист, обученный только работе с болью, начнёт работать непосредственно с травмой, стыдом, диссоциацией, эмоциональным избеганием или личностной дезорганизацией без достаточной подготовки, он может не помочь, а дестабилизировать пациента.

Исследование Auditory Hyperresponsivity in Chronic Back Pain подняло вопрос хронической боли у людей с нейроотличиями. После вебинара PRT Center выпустил рассылку с ответом на вопрос одного из слушателей: «Можно ли вылечить хроническую боль у людей с нейроотличиями?» Йони Ашар опирается на концепцию MSS (мультисенсорная сенситивность) — это повышенная, часто чрезмерная реакция на одновременное воздействие множества сенсорных раздражителей, таких как яркий свет, громкие звуки, сильные запахи. Она указывает на генерализованную гиперчувствительность центральной нервной системы. Действительно, у людей с хронической болью действительно чаще встречается повышенная чувствительность к неболевым стимулам из разных модальностей, и иногда это предсказывает худший итог лечения, в том числе, после хирургической операции. Сейчас мало кто говорит о сенсорной гиперчувствительности, нейроотличиях и хронической боли как о клиническом узле работы. Большое спасибо за это Йони Ашару. Но, к сожалению, по MSS пока нет устойчивой терминологии, и в литературе используются разные ярлыки для очень похожих феноменов. Дальше, вместо того, чтобы построить новую клиническую логику работы, они пытаются удержать всё внутри одной расширенной рамки, отвечая: «Да, PRT здесь можно адаптировать». А хотелось бы отдельное исследование, как именно адаптировать, и почему, с отдельным протоколом на выходе, так же, как происходит в КПТ-поле: под отдельную проблему создаётся отдельный протокол.

Самое сильное доказательство эффективности PRT, а вернее сказать, единственное действительно сильное, получено в Boulder Back Pain Study 2021 года. Остальные исследования можно назвать «перспективными». Именно это исследование размещено на главной странице сайта PRT Center и используется для привлечения пациентов и специалистов. Таким образом, можно аккуратно сказать, что расширенная версия PRT пока рекламируется благодаря доказательной силе более ранней версии метода.

Ранняя версия, безусловно, нуждается в адаптации под конкретного клиента, его тип болевого синдрома и психические особенности, и каждому специалисту приходится это делать. Но хотелось бы, чтобы PRT развивалась в сторону разработки отдельных узких протоколов, а не поглощения других методик и распространения доказательной силы первого исследования на все типы боли.

Результаты Boulder Back Pain Study связаны с тем, что там были: сравнительно чёткий отбор участников, конкретная мишень, понятное психобразование, индивидуальная, интенсивная работа и чёткий протокол. Кроме того, PRT проводил сам Алан Гордон и делал это так, как он разработал и проверил на себе и своих клиентах: рассказ о биологии боли, соматический трекинг, переоценка угрозы, работа со страхом боли, постепенная экспозиция к триггерам. Идеи были по сути не простые, но они были понятно и логично поданы: боль конструируется мозгом; боль — это сигнал опасности; при нейропластической боли мозг начинает воспринимать безопасные телесные ощущения как угрозу; это можно изменить, потому что у мозга есть свойство нейропластичности.

Главная проблема — это инфляция метода. Руководители PRT Center делают такой скачок: доказан один узкий вариант метода, значит мы можем расширить саму сущность. PRT перестаёт быть конкретным протоколом и вместо этого становится рамкой, куда можно помещать разные техники. Как только критерием становится общий принцип «от угрозы к безопасности», в него можно встроить почти всё, включая аффирмации и ароматерапию, и чем больше мы в него встраиваем, тем сложнее это исследовать. Как тогда получить ответы на вопросы: что является обязательным компонентом, а что является опциональным; что является механизмом, а что просто техникой; где заканчивается работа с болью, и начинается общая психотерапия. К сожалению, Йони Ашар в своём вебинаре легитимизирует размывание метода.

Несмотря на критику, положительные моменты тоже есть:

1. PRT активно развивается и исследуется, и это хорошо само по себе.
2. Сделаны попытки масштабировать метод, неудачи не скрываются, а открыто признаются.
3. Идёт попытка связать клиническую работу и научные исследования вместо продвижения метода только на историях выздоровления.
4. Исследования изменений в сером веществе в связи с клиническими изменениями показывают, что команда PRT Center настроена серьёзно.
5. Уделяется внимание связи хронической боли с эмоциональной дисрегуляцией.
6. Отдельное внимание обращено на хроническую боль у людей с сенсорной гиперчувствительностью, и есть надежда, что появятся конкретные предложения по адаптации.

Эволюция PRT после 2021 года принесла важные клинические изменения: больше внимания к поведению, эмоциям, нейроотличиям, социальным обстоятельствам. Но одновременно метод потерял часть своей прежней ясности. Изначальная проблема PRT заключалась в том, что метод разрабатывался как относительно «чистая» модель работы с болью, не учитывающая психиатрические и нейропсихологические особенности пациентов. Сейчас на это обратили внимание. Но вместо того, чтобы эмпирически определить границы применимости метода и разработать отдельные адаптации, разработчики делают попытку сделать метод универсальным. Размывание границ делает метод слабее, чёткий протокол эффективен как хорошо наточенный нож, если применяется уместным образом. Тем не менее, PRT — это совсем молодой метод, и я буду рада обновлять эту страницу через 5, 10 и 20 лет. Главная задача сегодня — заново определить в PRT ядро, надстройки, риски и границы применения. Мне, конечно, очень любопытно, почему в развитии PRT не участвует Алан Гордон, и если я узнаю об этом из публичных источников (а откуда ещё я могу узнать...), я обязательно об этом напишу.