Исследования
Что разжигает огонь боли?
Как устроена хроническая боль на уровне нейронных связей
«Является ли хворост причиной пожара? Или дело в том, насколько он сухой? Или всё дело в спичке? Или в кислороде?...» Боль появляется под воздействием множества факторов, катализирующих состояние, или, иначе говоря, разжигающих его. Метафора разжигания хороша дополнительно тем, что австралийцы используют слово «зажигание» в контексте нейротега боли: какой-то триггер «зажигает» группу нейронов, и боль появляется. В этой статье я постараюсь раскрыть понятие нейротега и современные представления о хронической боли.
Метафора костра
Метафору разжигания костра предлагает канадский физиотерапевт Greg Lehman. В качестве хвороста он рассматривает структурные изменения, которые не приводят к боли сами по себе, но только под воздействием дополнительных факторов.
«Хворост — это не огонь. Это предшественник, которому нужен катализатор или искра, чтобы превратиться в огонь. Мы можем рассматривать дегенеративные изменения таким же образом. Их недостаточно для возникновения боли, но, возможно, вам нужен какой-то сенсибилизирующий агент, чтобы создать эту "искру" и "огонь" боли. Иногда катализатором является слишком сильная физическая нагрузка. Возможно, катализатором является слишком большая психологическая нагрузка. Боль многогранна, и катализатор может появиться откуда угодно... но и решение тоже может быть найдено».
Дэниел Льюис, ревматолог и специалист по хроническим болевым синдромам, говорит: «Если вы поместите в фМРТ-сканер человека, у которого нет хронической боли, и ударите его по большому пальцу, область большого пальца в мозгу загорится. Но если вы проделаете тот же эксперимент с кем-то с фибромиалгией, мозг светится, как рождественская елка».
Пол Ингрэм на это отвечает: «Представьте себе самые структурные, биомеханические, тканевые проблемы, которые могут вызывать хроническую боль. И все же ни одна из этих причин не вызывает боли. Некоторые люди чувствуют боль, некоторые даже не подозревают об этих проблемах. Почему так?
Возможно, потому, что некоторые люди более уязвимы. Возможно, из-за биологических факторов, неструктурных проблем. Биохимия. Питание. Побочное действие лекарств. Биологические последствия недостатка сна или апноэ во сне. Или хронический стресс от социальной изоляции. Список возможных вариантов почти буквально бесконечен.
Так называемая "проблема" — это как хворост для костра: просто инертное топливо само по себе. Это не значит, что это не проблема: вы же не хотите, чтобы топливо для хронической боли лежало вокруг вашего тела и ждало, когда вы станете достаточно уязвимы, чтобы оно вспыхнуло, — но вы также не обвиняете топливо в пожаре. Во всяком случае, не только топливо».
Фактически, как Кэрри в романе Стивена Кинга, мы можем воспламенить «хворост» взглядом, что и могут воочию наблюдать люди с хронической болью: стоит лишь обратить внимание на зону X, как там появляется или усиливается боль.
«Хворост — это не огонь. Это предшественник, которому нужен катализатор или искра, чтобы превратиться в огонь. Мы можем рассматривать дегенеративные изменения таким же образом. Их недостаточно для возникновения боли, но, возможно, вам нужен какой-то сенсибилизирующий агент, чтобы создать эту "искру" и "огонь" боли. Иногда катализатором является слишком сильная физическая нагрузка. Возможно, катализатором является слишком большая психологическая нагрузка. Боль многогранна, и катализатор может появиться откуда угодно... но и решение тоже может быть найдено».
Дэниел Льюис, ревматолог и специалист по хроническим болевым синдромам, говорит: «Если вы поместите в фМРТ-сканер человека, у которого нет хронической боли, и ударите его по большому пальцу, область большого пальца в мозгу загорится. Но если вы проделаете тот же эксперимент с кем-то с фибромиалгией, мозг светится, как рождественская елка».
Пол Ингрэм на это отвечает: «Представьте себе самые структурные, биомеханические, тканевые проблемы, которые могут вызывать хроническую боль. И все же ни одна из этих причин не вызывает боли. Некоторые люди чувствуют боль, некоторые даже не подозревают об этих проблемах. Почему так?
Возможно, потому, что некоторые люди более уязвимы. Возможно, из-за биологических факторов, неструктурных проблем. Биохимия. Питание. Побочное действие лекарств. Биологические последствия недостатка сна или апноэ во сне. Или хронический стресс от социальной изоляции. Список возможных вариантов почти буквально бесконечен.
Так называемая "проблема" — это как хворост для костра: просто инертное топливо само по себе. Это не значит, что это не проблема: вы же не хотите, чтобы топливо для хронической боли лежало вокруг вашего тела и ждало, когда вы станете достаточно уязвимы, чтобы оно вспыхнуло, — но вы также не обвиняете топливо в пожаре. Во всяком случае, не только топливо».
Фактически, как Кэрри в романе Стивена Кинга, мы можем воспламенить «хворост» взглядом, что и могут воочию наблюдать люди с хронической болью: стоит лишь обратить внимание на зону X, как там появляется или усиливается боль.
ОСНОВЫ
Что такое нейротег?
Взгляните на рисунок выше. На нём можно разглядеть бабочку и аквариум с рыбками. Это упражнение, знакомое многим с детства: точки промаркированы цифрами, и ребёнок должен соединить их в правильной последовательности, чтобы проявилось изображение.
Теперь представьте:
Важно: не обязательно соединять все точки строго по порядку. Можно соединить 5 и 6, потом 10 и 11 — и всё равно появится узнаваемый образ. Главное — соединять те точки, которые определяют форму. Если же случайно соединить 10 и 1 вместо 10 и 11 — получится ошибка, искажённая бабочка. Или вовсе не бабочка.
Так примерно работают и нейротеги в мозге.
Когда у нас в мозге сформирован устойчивый нейронный ансамбль, связанный с болью, он может активироваться от любого «касания»: мысли, движения, взгляда, слова. Неважно, с какой «точки» вы начнёте — если вы затронули элемент нейротега, «бабочка взлетит».
Этот эффект называется активацией паттерна: весь образ «вспыхивает» целиком, даже если был активирован с одного конца. Именно так иногда достаточно услышать слово «боль», чтобы почувствовать её.
А что произойдет, если вы попробуете стать настоящим биопсихосоциологом. Искать все движущие силы, медиаторы, модуляторы, факторы, сдерживающие факторы, предрасполагающие факторы и (ладно, вы поняли) факторы боли. Вы обследуете одного и того же пациента и обнаруживаете, что с болью связан целый ряд факторов.
Пациент:
- чувствителен к разгибанию поясничного отдела позвоночника
- начало боли было связано с повторным разгибанием
- повышенная тревожность и приступы депрессии
- испытывает тревогу, связанную именно с болью и беспокойством по поводу повреждений
- перестал заниматься значимой деятельностью
- считает, что боль вызвана дегенеративными изменениями фасеточных суставов, обнаруженными на рентгеновском снимке (хотя эти изменения соответствовали нормальному старению)
- продолжает вытягиваться, считая, что вертикальная поза полезна для здоровья
- имеет супруга, который пытается "помочь", беря на себя обычные домашние обязанности
- имеет искажённую карту тела в области поясницы.
Позволяет ли признание многогранности боли быть более конкретным?
Все вышеперечисленные факторы, безусловно, могут способствовать возникновению боли у пациента. Создадим ли мы теперь салат из слов для диагноза, включающий все эти факторы? Например, у них боль в пояснице, связанная с расширением-тревожностью-страхами-руминацией-когнитивными-копирующими-нормальными-нетерпеливыми-гомункулусами?
Нет, нам не нужно этого делать. Мы признаем, что боль носит комплексный характер. Мы по-прежнему называем это неспецифической болью в пояснице, но теперь, когда мы провели тщательную оценку, мы видим, что есть несколько факторов, способствующих ее возникновению. Выслушав историю пациента и проведя тщательное обследование, мы, по сути, выяснили, что находится в его «чаше». [Или ванне, по метафоре Мозли и Батлера].
Теперь мы пытаемся либо устранить то, что находится в их «чаше чувствительности», либо работать с ними над созданием бОльшей чаши.
Когда вы признаете, что боль часто структурно неспецифична, это позволяет вам лечить ВСЕ факторы, которые способствуют возникновению боли. Ваше лечение будет гораздо более индивидуальным, чем программа лечения, основанная на предполагаемой структурной или функциональной специфике.
Теперь представьте:
- Сами по себе точки — это неактивированный нейронный ансамбль, группа нейронов, которые могут зажигаться вместе.
- Порядок соединения — это паттерн, реализующийся во времени.
- Готовый рисунок — это нейротег: бабочка, аквариум, боль, страх, телесное ощущение.
Важно: не обязательно соединять все точки строго по порядку. Можно соединить 5 и 6, потом 10 и 11 — и всё равно появится узнаваемый образ. Главное — соединять те точки, которые определяют форму. Если же случайно соединить 10 и 1 вместо 10 и 11 — получится ошибка, искажённая бабочка. Или вовсе не бабочка.
Так примерно работают и нейротеги в мозге.
Когда у нас в мозге сформирован устойчивый нейронный ансамбль, связанный с болью, он может активироваться от любого «касания»: мысли, движения, взгляда, слова. Неважно, с какой «точки» вы начнёте — если вы затронули элемент нейротега, «бабочка взлетит».
Этот эффект называется активацией паттерна: весь образ «вспыхивает» целиком, даже если был активирован с одного конца. Именно так иногда достаточно услышать слово «боль», чтобы почувствовать её.
А что произойдет, если вы попробуете стать настоящим биопсихосоциологом. Искать все движущие силы, медиаторы, модуляторы, факторы, сдерживающие факторы, предрасполагающие факторы и (ладно, вы поняли) факторы боли. Вы обследуете одного и того же пациента и обнаруживаете, что с болью связан целый ряд факторов.
Пациент:
- чувствителен к разгибанию поясничного отдела позвоночника
- начало боли было связано с повторным разгибанием
- повышенная тревожность и приступы депрессии
- испытывает тревогу, связанную именно с болью и беспокойством по поводу повреждений
- перестал заниматься значимой деятельностью
- считает, что боль вызвана дегенеративными изменениями фасеточных суставов, обнаруженными на рентгеновском снимке (хотя эти изменения соответствовали нормальному старению)
- продолжает вытягиваться, считая, что вертикальная поза полезна для здоровья
- имеет супруга, который пытается "помочь", беря на себя обычные домашние обязанности
- имеет искажённую карту тела в области поясницы.
Позволяет ли признание многогранности боли быть более конкретным?
Все вышеперечисленные факторы, безусловно, могут способствовать возникновению боли у пациента. Создадим ли мы теперь салат из слов для диагноза, включающий все эти факторы? Например, у них боль в пояснице, связанная с расширением-тревожностью-страхами-руминацией-когнитивными-копирующими-нормальными-нетерпеливыми-гомункулусами?
Нет, нам не нужно этого делать. Мы признаем, что боль носит комплексный характер. Мы по-прежнему называем это неспецифической болью в пояснице, но теперь, когда мы провели тщательную оценку, мы видим, что есть несколько факторов, способствующих ее возникновению. Выслушав историю пациента и проведя тщательное обследование, мы, по сути, выяснили, что находится в его «чаше». [Или ванне, по метафоре Мозли и Батлера].
Теперь мы пытаемся либо устранить то, что находится в их «чаше чувствительности», либо работать с ними над созданием бОльшей чаши.
Когда вы признаете, что боль часто структурно неспецифична, это позволяет вам лечить ВСЕ факторы, которые способствуют возникновению боли. Ваше лечение будет гораздо более индивидуальным, чем программа лечения, основанная на предполагаемой структурной или функциональной специфике.
BASICS
Биологическая уязвимость: недооцененные х-факторы хронической боли
В последнее время я часто задумываюсь о биологической уязвимости.
Представьте себе самые структурные, биомеханические, тканевые проблемы, которые могут вызывать хроническую боль. Вещи, которые кажутся очень вероятными для возникновения боли: Неврома на нервном корешке. Кальцифицированный, удлиненный шиловидный отросток, колющий человека в горло (синдром Орла). Защемленный клиновидный нерв в заднице, задушенный соединительной тканью. Значительно дегенерированное сухожилие.
Все, что, казалось бы, может причинить боль.
И все же ни одна из этих причин не вызывает боли. Некоторые люди чувствуют их, некоторые даже не подозревают о них. На самом деле, во всем мире хронической боли нет почти ни одной физической проблемы, которая бы постоянно проявлялась у всех. Почему так?
Возможно, потому, что некоторые люди более уязвимы.
Фотография раскаленных углей крупным планом.
Фотография Pete, Public Domain Mark 1.0
Является ли причиной пожара топливо? Или тем, насколько оно сухое? Или спичкой? Или кислородом? Вопрос с подвохом...
Возможно, из-за биологических факторов, неструктурных проблем. Биохимия. Питание. Клеточные дела. Возможно, пациент Х подвержен ущемлению клиновидного нерва из-за дефицита витамина D или магния. Или из-за побочного действия лекарств. Биологические последствия недостатка сна или апноэ во сне (при этом состоянии газы в крови становятся странными). Или хронический стресс от социальной изоляции. Или "воспаление". Или любой из десяти тысяч других вариантов. Список возможных вариантов почти буквально бесконечен.
Так называемая "проблема" - это как хворост для костра: просто инертное топливо само по себе. Это не значит, что это не проблема - вы же не хотите, чтобы топливо для хронической боли лежало вокруг вашего тела и ждало, когда вы станете достаточно уязвимы, чтобы оно вспыхнуло, - но вы также не обвиняете топливо в пожаре. Во всяком случае, не только топливо.
Это, конечно, предположение. Доказать причинно-следственную связь даже для одного примера, не говоря уже обо всем классе потенциальных уязвимостей, будет очень сложно. Но я думаю, что это одно из правдоподобных объяснений одной из самых сложных загадок в науке о боли: почему физические проблемы имеют такие противоречивые последствия. (Другой большой загадкой, конечно, является психосоциальное измерение боли).
-----
Еще одна вещь, которая подтолкнула меня к этой мысли...
Защемление ягодичного нерва
Клиновидные нервы проходят от поясницы и крестца в ягодицы. Аота сообщил о "случае сильной боли в пояснице, которая была полностью излечена путем освобождения среднего клиновидного нерва". Во время операции были обнаружены клиновидные нервы, "запутанные в спайках". Они освободили их... и это был билет. Пациент решительно избавился от "неспецифических" болей в спине.
#1 обозначает место расположения верхнего клиновидного нерва и место, где первая операция освободила нервы от "спаек". #2 обозначает средний клиновидный нерв, где вторая операция освободила его от ущемления в связке. Нажмите, чтобы увеличить
По-моему, довольно специфично. Это яркий пример того, что причина боли иногда может быть полностью "механической". Ткань с проблемой. Дело закрыто, не так ли?
Но чем больше я об этом думаю, тем больше убеждаюсь, что и здесь биологическая уязвимость потенциально играет важную роль. Даже в таком "простом" случае, как этот. А как иначе? Мы видим широкую вариативность в таких непосредственно анальгетических состояниях, как синдром запястного канала: затрудненное положение нерва приводит к появлению симптомов только у одних людей, а не у других. Наверняка то же самое относится и к поврежденному клиновидному нерву.
Я уже писал о последствиях этого интересного случая в своей книге о боли в спине, в одной из своих статей о массаже спины, в своих длинных разглагольствованиях о "структурализме" и фасциях. И многое другое! Иногда всего один маленький случай может породить множество
Представьте себе самые структурные, биомеханические, тканевые проблемы, которые могут вызывать хроническую боль. Вещи, которые кажутся очень вероятными для возникновения боли: Неврома на нервном корешке. Кальцифицированный, удлиненный шиловидный отросток, колющий человека в горло (синдром Орла). Защемленный клиновидный нерв в заднице, задушенный соединительной тканью. Значительно дегенерированное сухожилие.
Все, что, казалось бы, может причинить боль.
И все же ни одна из этих причин не вызывает боли. Некоторые люди чувствуют их, некоторые даже не подозревают о них. На самом деле, во всем мире хронической боли нет почти ни одной физической проблемы, которая бы постоянно проявлялась у всех. Почему так?
Возможно, потому, что некоторые люди более уязвимы.
Фотография раскаленных углей крупным планом.
Фотография Pete, Public Domain Mark 1.0
Является ли причиной пожара топливо? Или тем, насколько оно сухое? Или спичкой? Или кислородом? Вопрос с подвохом...
Возможно, из-за биологических факторов, неструктурных проблем. Биохимия. Питание. Клеточные дела. Возможно, пациент Х подвержен ущемлению клиновидного нерва из-за дефицита витамина D или магния. Или из-за побочного действия лекарств. Биологические последствия недостатка сна или апноэ во сне (при этом состоянии газы в крови становятся странными). Или хронический стресс от социальной изоляции. Или "воспаление". Или любой из десяти тысяч других вариантов. Список возможных вариантов почти буквально бесконечен.
Так называемая "проблема" - это как хворост для костра: просто инертное топливо само по себе. Это не значит, что это не проблема - вы же не хотите, чтобы топливо для хронической боли лежало вокруг вашего тела и ждало, когда вы станете достаточно уязвимы, чтобы оно вспыхнуло, - но вы также не обвиняете топливо в пожаре. Во всяком случае, не только топливо.
Это, конечно, предположение. Доказать причинно-следственную связь даже для одного примера, не говоря уже обо всем классе потенциальных уязвимостей, будет очень сложно. Но я думаю, что это одно из правдоподобных объяснений одной из самых сложных загадок в науке о боли: почему физические проблемы имеют такие противоречивые последствия. (Другой большой загадкой, конечно, является психосоциальное измерение боли).
-----
Еще одна вещь, которая подтолкнула меня к этой мысли...
Защемление ягодичного нерва
Клиновидные нервы проходят от поясницы и крестца в ягодицы. Аота сообщил о "случае сильной боли в пояснице, которая была полностью излечена путем освобождения среднего клиновидного нерва". Во время операции были обнаружены клиновидные нервы, "запутанные в спайках". Они освободили их... и это был билет. Пациент решительно избавился от "неспецифических" болей в спине.
#1 обозначает место расположения верхнего клиновидного нерва и место, где первая операция освободила нервы от "спаек". #2 обозначает средний клиновидный нерв, где вторая операция освободила его от ущемления в связке. Нажмите, чтобы увеличить
По-моему, довольно специфично. Это яркий пример того, что причина боли иногда может быть полностью "механической". Ткань с проблемой. Дело закрыто, не так ли?
Но чем больше я об этом думаю, тем больше убеждаюсь, что и здесь биологическая уязвимость потенциально играет важную роль. Даже в таком "простом" случае, как этот. А как иначе? Мы видим широкую вариативность в таких непосредственно анальгетических состояниях, как синдром запястного канала: затрудненное положение нерва приводит к появлению симптомов только у одних людей, а не у других. Наверняка то же самое относится и к поврежденному клиновидному нерву.
Я уже писал о последствиях этого интересного случая в своей книге о боли в спине, в одной из своих статей о массаже спины, в своих длинных разглагольствованиях о "структурализме" и фасциях. И многое другое! Иногда всего один маленький случай может породить множество
