Что разжигает огонь боли?
Как устроена хроническая боль на уровне нейронных связей

Метафору разжигания костра предлагает канадский физиотерапевт Грег Лимен. В качестве хвороста он рассматривает структурные изменения, которые не приводят к боли сами по себе, но только под воздействием дополнительных факторов.

«Хворост — это не огонь. Это предшественник, которому нужен катализатор или искра, чтобы превратиться в огонь. Мы можем рассматривать дегенеративные изменения таким же образом. Их недостаточно для возникновения боли, но, возможно, вам нужен какой-то сенсибилизирующий агент, чтобы создать эту "искру" и "огонь" боли. Иногда катализатором является слишком сильная физическая нагрузка. Возможно, катализатором является слишком большая психологическая нагрузка. Боль многогранна, и катализатор может появиться откуда угодно... но и решение тоже может быть найдено» (Грег Лимен).

Фактически, как Кэрри в романе Стивена Кинга, мы можем воспламенить «хворост» взглядом, что и могут воочию наблюдать люди с хронической болью: стоит лишь обратить внимание на зону X, как там появляется или усиливается боль. Это происходит «благодаря» существованию нейротега боли.

Термин «нейротег» (neurotag) был предложен в NOI Group для описания паттерна активности в нейронных ансамблях, ассоциированных с определённым опытом, в том числе с болью. Это не анатомическая структура, а функциональная сеть, активность которой приводит к возникновению переживания боли как восприятия в сознании.

Взгляните на рисунок выше. На нём можно разглядеть бабочку и аквариум с рыбками. Это упражнение, знакомое многим с детства: точки промаркированы цифрами, и ребёнок должен соединить их в правильной последовательности, чтобы проявилось изображение.

Теперь представьте:

• Сами по себе точки — это неактивированный нейронный ансамбль, группа нейронов, которые могут зажигаться вместе.
• Порядок соединения — это паттерн, реализующийся во времени.
• Готовый рисунок — это нейротег: бабочка, аквариум, боль, страх, телесное ощущение.

Важно: не обязательно соединять все точки строго по порядку. Можно соединить 5 и 6, потом 10 и 11 — и всё равно появится узнаваемый образ. Главное — соединять те точки, которые определяют форму. Если же случайно соединить 10 и 1 вместо 10 и 11 — получится ошибка, искажённая бабочка. Или вовсе не бабочка.

Так примерно работают и нейротеги в мозге.

Когда у нас в мозге сформирован устойчивый нейронный ансамбль, связанный с болью, он может активироваться от любого «касания»: мысли, движения, взгляда, слова. Неважно, с какой «точки» вы начнёте — если вы затронули элемент нейротега, «бабочка взлетит».
Этот эффект называется активацией паттерна: весь образ «вспыхивает» целиком, даже если был активирован с одного конца. Именно так иногда достаточно услышать слово «боль», чтобы почувствовать её.

Каждый нейротег — это уникальное и индивидуальное функциональное образование основанное на предыдущем опыте, сенсорных сигналах, ожиданиях, памяти, убеждениях и контексте. Он не «содержится» в какой-то одной области мозга, а формируется как результат обработки между соматосенсорной корой, лимбической системой, префронтальной корой, островком, таламусом и другими структурами.

Нейротег — не статичный след, оставшийся после травмы, а динамический паттерн активации, который может быть вызван не только физическим повреждением, но и:

• мысленным воспроизведением ситуации;
• тревожным ожиданием боли;
• эмоциональной реакцией;
• интерпретацией сенсорного сигнала как опасного;
• социальным или языковым контекстом.

Мозг принимает «решение» об активации боли на основе интеграции сигналов опасности и безопасности (DIMs и SIMs). Именно это лежит в основе концепции Protectometer, разработанной NOI Group: боль возникает, когда убедительные доказательства угрозы превышают доказательства безопасности.

В книге «Explain Pain»NOI подчеркивают, что боль всегда зависит от контекста:

• Один и тот же стимул вызовет разную боль в разных условиях (например, на приёме у стоматолога и дома).
• Визуальные и языковые маркеры (например, красный свет, слово «опасно») могут усиливать боль.
• Даже форма таблетки влияет на её эффективность — это иллюстрация того, насколько значим когнитивный контекст в активации нейротегов.

Концепция нейротега согласуется с теорией предсказательного кодирования (predictive coding): мозг генерирует гипотезу («это может быть боль»), сравнивает её с входящими сигналами и в случае совпадения активирует нейротег боли.

Таким образом, боль — это предсказание, подтверждённое ощущениями, а нейротег — это своего рода инструкция, как именно должна быть устроена эта боль: где она, какова её интенсивность, к чему она привязана (например, к определённой позе или слову «нагрузка»).

Предиктивное кодирование — это теория, согласно которой мозг не просто реагирует на входящую информацию, а предсказывает её заранее, опираясь на внутренние модели мира. Он сравнивает своё предсказание с текущими фактами (сенсорные данные), и обновляет модели в случае ошибки. Эта фундаментальная для современной нейронауки теория была разработана Карлом Фристоном — одним из самых влиятельных современных нейробиологов.

Итак, мозг строит гипотезу о том, что должно произойти, и затем сверяет её с сенсорными входами (информации от рецепторов). Боль — это результат проверки гипотезы мозга об угрозе. В этом контексте хроническая боль возникает, когда мозг предсказывает угрозу на основании старых паттернов при отсутствии новых ноцицептивных сигналов. Почему так происходит? Мозг экономит энергию для более важного.

Лиза Фельдман Баррет в подкасте «The Diary of a CEO// (Major Discovery) No.1 Neuroscientist: Anxiety Is Just A Predictive Error In The Brain!» говорит: ««Хроническая боль возникает, если в период восстановления после острой боли у организма не было достаточно ресурса для обучения». По Барретт отсутствие адаптации к новой ситуации означает отсутствие обновления предсказания, и тогда мозг продолжает запускать старый нейротег боли. Это один из ключевых механизмов, объясняющих, почему острая боль может перейти в хроническую не из-за повреждения, а из-за невозможности переобучиться на фоне того или иного стресса.

Современная теория предиктивного кодирования ассоциируется с именем Карла Фристона. Но идея о том, что мозг не просто реагирует, а строит гипотезы о будущем, появилась буквально сто лет назад, хотя тогда ещё не было таких возможностей для исследования мозга.

Пётр Кузьмич Анохин предложил теорию функциональных систем, в которой ключевое место занимает акцептор результата действия. Это внутренняя модель того, что должно получиться в результате поведения. Мозг формирует её заранее, на основе мотивации, памяти, контекста. Затем запускается действие, и результат сверяется с предсказанным. Если совпадает — модель усиливается. Если нет — она либо обновляется, либо искажает восприятие, чтобы сохранить согласование, потому что любая система стремится к согласованности. Анохин называл это обратной афферентацией: петля сверки между планом и фактом. Это не просто контроль — это адаптивный механизм.

Формально это не predictive coding, но по сути его теория физиологическим языком описывает архитектуру предсказания, сверки и адаптации:

- внутренние модели (акцепторы результата действия);
- сенсорные входы (обратная афферентация);
- сравнение ожидания и сенсорных данных (prediction error);
- обновление модели или поведения.

Тут также можно вспомнить Ухтомского («Доминанта») и Бернштейна («Физиология движения»), хотя они опираются на другие принципы.

Бернштейн отверг идею движения как цепочки рефлексов. Вместо этого — иерархия уровней управления, от поддержания тонуса до символических действий. Главный принцип — коррекция ошибок. Движение — это не выполнение, а решение задачи. А обратная афферентация — это то, что позволяет сверять намерение движения с результатом и корректировать действие. Иными словами: мозг не просто реагирует, а минимизирует ошибку между желаемым и фактическим. «Роль обратной связи в движении… состоит не только в контроле, но и в коррекции выполнения при отклонении от цели». Это близко к теории предсказания: несоответствие между моторной гипотезой и фактическим результатом должно вести к корректировке.

Ухтомский описывает, что может мешать обновлению моделей мира. Доминанта — это устойчивый интертный очаг возбуждения в ЦНС, который искажает общее восприятие и усиливает реактивность организма. Это динамическое состояние всей системы, влияющее на то, какие сигналы будут замечены, какие проигнорированы, и как они будут интерпретированы. Это не просто «фокус внимания». Это состояние системы, при котором мозг делает ставку и затем перестраивает восприятие так, чтобы оно подтверждало выбранную цель: усиливает релевантные сигналы, игнорирует противоречивые и снижает чувствительность к альтернативам. В условиях стресса, например, такой очаг может «застрять» на боли — и система будет игнорировать сигналы безопасности. Не потому что боль есть, а потому что не хватает ресурса на переобучение. Это почти фристоновская модель: искажение мира ради энергосбережения и поддержания согласования. Это поведение при ограниченном ресурсе.

Теперь нам надо разобраться подробнее в том, почему при нехватке ресурса возникают искажения реальности. В этом нам поможет модель Лизы Фельдман Барретт — «бюджет организма».

Итак, Лиза Фельдман Баррет говорит: «Хроническая боль возникает, если в период восстановления после острой боли у организма не было достаточно ресурса для обучения».

Обучаться чему-то новому трудно и «дорого» с точки зрения организма. Поэтому на это может просто не хватать энергии. Если у вас тревога или депрессия, у организма не хватит сил обновлять свои гипотезы, и он будет пользоваться старыми. В ситуации хронического стресса на переработку естественно возникающих ошибок (потому что где есть гипотеза, там будет и ошибка) просто не хватает энергии мозга.

Барретт предлагает концепцию аллостатического бюджета: мозг — это прежде всего орган, регулирующий тело. Он предсказывает, какие ресурсы потребуются, и пытается подготовиться заранее, чтобы поддерживать гомеостаз. Это называется аллостазом — предсказательной регуляцией тела. Барретт предлагает метафору: мозг — бухгалтер, а тело — счет в банке. Любое действие подобно снятию денег с банковского счёта. Мозг управляет расходом и накоплением ресурсов (вода, глюкоза, кислород и пр.), предсказывая потребности тела ещё до того, как они возникнут. Ещё раз: любое действие — от дыхания и терморегуляции до принятия решений и движения — это статья расхода в теле. Даже обучение или восстановление после болезни — это инвестиции, которые мозг одобряет, только если они выгодны в перспективе.

Иногда мозгу выгодно сохранять симптом боли, потому что у него не хватает ресурса на переобучение. Нет денег, прямо сейчас выгоднее сэкономить, сохранение симптома позволяет избежать существенных трат энергии и различных неприятных ощущений, которыми сопровождается весьма дорогой процесс изменений.

У мозга есть три статьи расходов:

1. Поддержание жизни: дыхание, температура, сердечно-сосудистая регуляция и пр.
2. Адаптационные расходы: восстановление после болезни, физическое развитие, формирование нейронных связей.
3. Когнитивная и поведенческая активность: принятие решений, движение, эмоции, социальное взаимодействие, даже чтение и работа —всё это энергозатратно.

Когда организм расходует больше, чем может восполнить, начинается дефицит, из-за этого снижается концентрация, быстрее возникает утомление, нарушается сон, искажается восприятие. Таким образом, хроническая боль может остаться не потому, что есть повреждение, а потому что мозг не смог выучить, что повреждение уже устранено. Не хватило «ресурса на переобучение». Если на фоне операции у вас случилось расставание или переезд в другую страну, энергии может не хватить.

Модели мозга (и боли) можно обновлять:

• через prediction error (опыт, который противоречит ожиданию, но не опасен, можно получить через Pain Reprocessing Therapy, соматическую работу, Cognitive Functional Therapy и самостоятельно через повседневное движение);
• через градуированное обучение (движение, опять же, соматическая работа, Graded Motor Imagery, Cognitive Functional Therapy);
• через переинтерпретацию (Pain neuroscience education, КПТ, Pain Reprocessing Therapy);
• через контакт со страхом боли (экспозиция, Pain Reprocessing Therapy).

Вот что Лиза Фельдман Барретт рассказывает о своём опыте лечения: «После операции на спине я знала, что самая большая угроза для моего здоровья — это не сама операция, а риск развития хронической боли. Поэтому я намеренно создавала в нужной дозе ошибку предсказания: каждый день ходила пешком и говорила себе: “это дискомфорт, а не повреждение”. Именно так я предотвратила развитие хронической боли».

Я использую в работе несколько подходов:

• Pain Reprocessing Therapy
• Graded Motor Imagery
• Pain Neuroscience Education (Explain pain)
• Cognitive Functional Therapy
• Соматическая работа (Body-mind centering, метод Фельденкрайза)

Это позволяет мне гибко и персонализированно подходить к каждому клиенту. Если вы хотите получить консультацию, заполните эту анкету: «Анкета для консультации по управлению болью».