Исследования

Что разжигает огонь боли?
Как устроена хроническая боль на уровне нейронных связей

«Является ли хворост причиной пожара? Или дело в том, насколько он сухой? Или всё дело в спичке? Или в кислороде?...» Боль появляется под воздействием множества факторов, катализирующих состояние, или, иначе говоря, разжигающих его. Метафора разжигания хороша дополнительно тем, что австралийцы используют слово «зажигание» в контексте нейротега боли: какой-то триггер «зажигает» группу нейронов, и боль появляется. В этой статье я постараюсь раскрыть понятие нейротега и современные представления о хронической боли.
Метафора костра
Метафору разжигания костра предлагает канадский физиотерапевт Грег Лимен. В качестве хвороста он рассматривает структурные изменения, которые не приводят к боли сами по себе, но только под воздействием дополнительных факторов.

«Хворост — это не огонь. Это предшественник, которому нужен катализатор или искра, чтобы превратиться в огонь. Мы можем рассматривать дегенеративные изменения таким же образом. Их недостаточно для возникновения боли, но, возможно, вам нужен какой-то сенсибилизирующий агент, чтобы создать эту "искру" и "огонь" боли. Иногда катализатором является слишком сильная физическая нагрузка. Возможно, катализатором является слишком большая психологическая нагрузка. Боль многогранна, и катализатор может появиться откуда угодно... но и решение тоже может быть найдено» (Грег Лимен).

Фактически, как Кэрри в романе Стивена Кинга, мы можем воспламенить «хворост» взглядом, что и могут воочию наблюдать люди с хронической болью: стоит лишь обратить внимание на зону X, как там появляется или усиливается боль. Это происходит «благодаря» существованию нейротега боли.

Термин «нейротег» (neurotag) был предложен в NOI Group для описания паттерна активности в нейронных ансамблях, ассоциированных с определённым опытом, в том числе с болью. Это не анатомическая структура, а функциональная сеть, активность которой приводит к возникновению переживания боли как восприятия в сознании.
ОСНОВЫ
Что такое нейротег?
Взгляните на рисунок выше. На нём можно разглядеть бабочку и аквариум с рыбками. Это упражнение, знакомое многим с детства: точки промаркированы цифрами, и ребёнок должен соединить их в правильной последовательности, чтобы проявилось изображение.

Теперь представьте:

  • Сами по себе точки — это неактивированный нейронный ансамбль, группа нейронов, которые могут зажигаться вместе.
  • Порядок соединения — это паттерн, реализующийся во времени.
  • Готовый рисунок — это нейротег: бабочка, аквариум, боль, страх, телесное ощущение.

Важно: не обязательно соединять все точки строго по порядку. Можно соединить 5 и 6, потом 10 и 11 — и всё равно появится узнаваемый образ. Главное — соединять те точки, которые определяют форму. Если же случайно соединить 10 и 1 вместо 10 и 11 — получится ошибка, искажённая бабочка. Или вовсе не бабочка.

Так примерно работают и нейротеги в мозге.

Когда у нас в мозге сформирован устойчивый нейронный ансамбль, связанный с болью, он может активироваться от любого «касания»: мысли, движения, взгляда, слова. Неважно, с какой «точки» вы начнёте — если вы затронули элемент нейротега, «бабочка взлетит».
Этот эффект называется активацией паттерна: весь образ «вспыхивает» целиком, даже если был активирован с одного конца. Именно так иногда достаточно услышать слово «боль», чтобы почувствовать её.
НАУКА
Нейротег в нейронауке боли
Каждый нейротег — это уникальное и индивидуальное функциональное образование основанное на предыдущем опыте, сенсорных сигналах, ожиданиях, памяти, убеждениях и контексте. Он не «содержится» в какой-то одной области мозга, а формируется как результат обработки между соматосенсорной корой, лимбической системой, префронтальной корой, островком, таламусом и другими структурами.

Нейротег — не статичный след, оставшийся после травмы, а динамический паттерн активации, который может быть вызван не только физическим повреждением, но и:
  • мысленным воспроизведением ситуации;
  • тревожным ожиданием боли;
  • эмоциональной реакцией;
  • интерпретацией сенсорного сигнала как опасного;
  • социальным или языковым контекстом.
Мозг принимает «решение» об активации боли на основе интеграции сигналов опасности и безопасности (DIMs и SIMs). Именно это лежит в основе концепции Protectometer, разработанной NOI Group: боль возникает, когда убедительные доказательства угрозы превышают доказательства безопасности.

В книге «Explain Pain»NOI подчеркивают, что боль всегда зависит от контекста:
  • Один и тот же стимул вызовет разную боль в разных условиях (например, на приёме у стоматолога и дома).
  • Визуальные и языковые маркеры (например, красный свет, слово «опасно») могут усиливать боль.
  • Даже форма таблетки влияет на её эффективность — это иллюстрация того, насколько значим когнитивный контекст в активации нейротегов.
Концепция нейротега согласуется с теорией предсказательного кодирования (predictive coding): мозг генерирует гипотезу («это может быть боль»), сравнивает её с входящими сигналами и в случае совпадения активирует нейротег боли.

Таким образом, боль — это предсказание, подтверждённое ощущениями, а нейротег — это своего рода инструкция, как именно должна быть устроена эта боль: где она, какова её интенсивность, к чему она привязана (например, к определённой позе или слову «нагрузка»).
НАУКА
Предиктивное кодирование
Предиктивное кодирование — это теория, согласно которой мозг не просто реагирует на входящую информацию, а предсказывает её заранее, опираясь на внутренние модели мира. Он сравнивает своё предсказание с текущими фактами (сенсорные данные), и обновляет модели в случае ошибки. Эта фундаментальная для современной нейронауки теория была разработана Карлом Фристоном — одним из самых влиятельных современных нейробиологов.

Итак, мозг строит гипотезу о том, что должно произойти, и затем сверяет её с сенсорными входами (информации от рецепторов). Боль — это результат проверки гипотезы мозга об угрозе. В этом контексте хроническая боль возникает, когда мозг предсказывает угрозу на основании старых паттернов при отсутствии новых ноцицептивных сигналов. Почему так происходит? Мозг экономит энергию для более важного.

Лиза Фельдман Баррет в подкасте «The Diary of a CEO// (Major Discovery) No.1 Neuroscientist: Anxiety Is Just A Predictive Error In The Brain!» говорит: ««Хроническая боль возникает, если в период восстановления после острой боли у организма не было достаточно ресурса для обучения». По Барретт отсутствие адаптации к новой ситуации означает отсутствие обновления предсказания, и тогда мозг продолжает запускать старый нейротег боли. Это один из ключевых механизмов, объясняющих, почему острая боль может перейти в хроническую не из-за повреждения, а из-за невозможности переобучиться на фоне того или иного стресса.

Современная теория предиктивного кодирования ассоциируется с именем Карла Фристона. Но идея о том, что мозг не просто реагирует, а строит гипотезы о будущем, появилась буквально сто лет назад, хотя тогда ещё не было таких возможностей для исследования мозга.

Пётр Кузьмич Анохин предложил теорию функциональных систем, в которой ключевое место занимает акцептор результата действия. Это внутренняя модель того, что должно получиться в результате поведения. Мозг формирует её заранее, на основе мотивации, памяти, контекста. Затем запускается действие, и результат сверяется с предсказанным. Если совпадает — модель усиливается. Если нет — она либо обновляется, либо искажает восприятие, чтобы сохранить согласование, потому что любая система стремится к согласованности. Анохин называл это обратной афферентацией: петля сверки между планом и фактом. Это не просто контроль — это адаптивный механизм.

Формально это не predictive coding, но по сути его теория физиологическим языком описывает архитектуру предсказания, сверки и адаптации:

- внутренние модели (акцепторы результата действия);
- сенсорные входы (обратная афферентация);
- сравнение ожидания и сенсорных данных (prediction error);
- обновление модели или поведения.

Тут также можно вспомнить Ухтомского («Доминанта») и Бернштейна («Физиология движения»), хотя они опираются на другие принципы.

Бернштейн отверг идею движения как цепочки рефлексов. Вместо этого — иерархия уровней управления, от поддержания тонуса до символических действий. Главный принцип — коррекция ошибок. Движение — это не выполнение, а решение задачи. А обратная афферентация — это то, что позволяет сверять намерение движения с результатом и корректировать действие. Иными словами: мозг не просто реагирует, а минимизирует ошибку между желаемым и фактическим. «Роль обратной связи в движении… состоит не только в контроле, но и в коррекции выполнения при отклонении от цели». Это близко к теории предсказания: несоответствие между моторной гипотезой и фактическим результатом должно вести к корректировке.

Ухтомский описывает, что может мешать обновлению моделей мира. Доминанта — это устойчивый интертный очаг возбуждения в ЦНС, который искажает общее восприятие и усиливает реактивность организма. Это динамическое состояние всей системы, влияющее на то, какие сигналы будут замечены, какие проигнорированы, и как они будут интерпретированы. Это не просто «фокус внимания». Это состояние системы, при котором мозг делает ставку и затем перестраивает восприятие так, чтобы оно подтверждало выбранную цель: усиливает релевантные сигналы, игнорирует противоречивые и снижает чувствительность к альтернативам. В условиях стресса, например, такой очаг может «застрять» на боли — и система будет игнорировать сигналы безопасности. Не потому что боль есть, а потому что не хватает ресурса на переобучение. Это почти фристоновская модель: искажение мира ради энергосбережения и поддержания согласования. Это поведение при ограниченном ресурсе.
НАУКА
Бюджет организма
Теперь нам надо разобраться подробнее в том, почему при нехватке ресурса возникают искажения реальности. В этом нам поможет модель Лизы Фельдман Барретт — «бюджет организма».

Итак, Лиза Фельдман Баррет говорит: «Хроническая боль возникает, если в период восстановления после острой боли у организма не было достаточно ресурса для обучения».

Обучаться чему-то новому трудно и «дорого» с точки зрения организма. Поэтому на это может просто не хватать энергии. Если у вас тревога или депрессия, у организма не хватит сил обновлять свои гипотезы, и он будет пользоваться старыми. В ситуации хронического стресса на переработку естественно возникающих ошибок (потому что где есть гипотеза, там будет и ошибка) просто не хватает энергии мозга.

Барретт предлагает концепцию аллостатического бюджета: мозг — это прежде всего орган, регулирующий тело. Он предсказывает, какие ресурсы потребуются, и пытается подготовиться заранее, чтобы поддерживать гомеостаз. Это называется аллостазом — предсказательной регуляцией тела. Барретт предлагает метафору: мозг — бухгалтер, а тело — счет в банке. Любое действие подобно снятию денег с банковского счёта. Мозг управляет расходом и накоплением ресурсов (вода, глюкоза, кислород и пр.), предсказывая потребности тела ещё до того, как они возникнут. Ещё раз: любое действие — от дыхания и терморегуляции до принятия решений и движения — это статья расхода в теле. Даже обучение или восстановление после болезни — это инвестиции, которые мозг одобряет, только если они выгодны в перспективе.

Иногда мозгу выгодно сохранять симптом боли, потому что у него не хватает ресурса на переобучение. Нет денег, прямо сейчас выгоднее сэкономить, сохранение симптома позволяет избежать существенных трат энергии и различных неприятных ощущений, которыми сопровождается весьма дорогой процесс изменений.

У мозга есть три статьи расходов:

  1. Поддержание жизни: дыхание, температура, сердечно-сосудистая регуляция и пр.
  2. Адаптационные расходы: восстановление после болезни, физическое развитие, формирование нейронных связей.
  3. Когнитивная и поведенческая активность: принятие решений, движение, эмоции, социальное взаимодействие, даже чтение и работа —всё это энергозатратно.

Когда организм расходует больше, чем может восполнить, начинается дефицит, из-за этого снижается концентрация, быстрее возникает утомление, нарушается сон, искажается восприятие. Таким образом, хроническая боль может остаться не потому, что есть повреждение, а потому что мозг не смог выучить, что повреждение уже устранено. Не хватило «ресурса на переобучение». Если на фоне операции у вас случилось расставание или переезд в другую страну, энергии может не хватить.
ПРАКТИКА
Что же делать?
Модели мозга (и боли) можно обновлять:

  • через prediction error (опыт, который противоречит ожиданию, но не опасен, можно получить через Pain Reprocessing Therapy, соматическую работу, Cognitive Functional Therapy и самостоятельно через повседневное движение);
  • через градуированное обучение (движение, опять же, соматическая работа, Graded Motor Imagery, Cognitive Functional Therapy);
  • через переинтерпретацию (Pain neuroscience education, КПТ, Pain Reprocessing Therapy);
  • через контакт со страхом боли (экспозиция, Pain Reprocessing Therapy).

Вот что Лиза Фельдман Барретт рассказывает о своём опыте лечения: «После операции на спине я знала, что самая большая угроза для моего здоровья — это не сама операция, а риск развития хронической боли. Поэтому я намеренно создавала в нужной дозе ошибку предсказания: каждый день ходила пешком и говорила себе: “это дискомфорт, а не повреждение”. Именно так я предотвратила развитие хронической боли».

Я использую в работе несколько подходов:
  • Pain Reprocessing Therapy
  • Graded Motor Imagery
  • Pain Neuroscience Education (Explain pain)
  • Cognitive Functional Therapy
  • Соматическая работа (Body-mind centering, метод Фельденкрайза)

Это позволяет мне гибко и персонализированно подходить к каждому клиенту. Если вы хотите получить консультацию, заполните эту анкету: «Анкета для консультации по управлению болью».

Список литературы

  1. Moseley, G. L., & Butler, D. S. (2017). Explain Pain Supercharged: The Clinician’s Manual (книга)
  2. Moseley, G. L., Butler, D. S., Beames, T. B., & Giles, T. J. (2012). Graded Motor Imagery: The Graded Motor Imagery Handbook (книга)
  3. Barrett, L. F. (2022). Семь с половиной уроков о мозге (книга)
  4. Barrett, L. F. (2018). Как рождаются эмоции (книга)
  5. Friston, K. (2022). Active Inference: The Free Energy Principle in Mind, Brain, and Behavior (книга)
  6. Barrett, L. F., & Simmons, W. K. (2015). Interoceptive predictions in the brain.
  7. Barrett, L. F., Quigley, K. S., & Hamilton, P. (2016). An active inference theory of allostasis and interoception in depression.
  8. Ухтомский, А. А. (2002). Доминанта (книга)
  9. Анохин, П. К. (1975). Теория функциональных систем (книга)
  10. Бернштейн, Н. А. (1991). Очерки по физиологии движений и физиологии активности (книга)
  11. Moseley, G. L., & Arntz, A. (2007). The context of a noxious stimulus affects the pain it evokes
  12. Lehman G. Tissue Changes & Pain: Explaining their relevance (статья на physio-network.com)
  13. Lehman G. (2020). Pain Fundamentals: A Pain Science Education Workbook (книга)
Made on
Tilda